岡本和大 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 増加 |
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提出日 | |
提出者 | 岡本和大 |
提出先 | 不二ラテックス株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
岡本和大(E11507)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 岡本和大
【住所又は本店所在地】 埼玉県春日部市
【報告義務発生日】 令和元年12月18日
【提出日】 令和元年12月20日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 保有割合が1%以上増加したこと
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 不二ラテックス株式会社
証券コード 5199
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 岡本和大
住所又は本店所在地 埼玉県春日部市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 不二ラテックス株式会社
勤務先住所 東京都千代田区神田錦町3丁目19番地1
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
不二ラテックス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
総務部 横山智久
電話番号 03-3259-2536
(2)【保有目的】
発行会社の創業家一族として経営に参加するため
(3)【重要提案行為等】
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 136,613
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 136,613 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 136,613
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,286,199
( 令和元年12月18日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.62
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
9.56
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年12月18日 普通株式 3,500 0.27 市場外 取得 贈与
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
○平成2年12月1日時点の保有株式等総数 215,000株
・平成4年2月20日 5,000株増加(贈与)
・平成5年3月9日 5,000株増加(贈与)
・平成12年12月29日 12,500株増加(贈与)
・平成14年3月7日 30,000株増加(贈与)
・平成14年4月1日 77,000株増加(不二精器㈱株式100,000株保有のとこ
ろ、合併比率1:0.77にて同社吸収合併)
・平成16年3月12日 252,000株増加(相続)
・平成16年3月18日 20,000株増加(贈与)
・平成17年12月27日 5,000株増加(贈与)
・平成19年12月26日 5,000株増加(贈与)
上記(Y)の内訳
・平成20年4月24日 10,000株増加(贈与)
・平成22年12月17日 10,000株増加(贈与)
・平成22年12月22日 10,000株増加(贈与)
・平成24年9月10日 572,635株増加(相続)
・平成25年12月18日 10,000株増加(贈与)
・平成26年2月4日 10,000株増加(贈与)
・平成27年12月21日 15,000株増加(贈与)
・平成28年12月20日 20,000株増加(贈与)
・平成29年10月1日 1,155,722株減少(10株→1株に株式併合)
・平成29年12月18日 2,400株増加(贈与)
・平成30年6月26日 2,300株増加(贈与)
・令和1年12月18日 3,500株増加(贈与)
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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