菊池 功 変更報告書
EDINET提出書類
菊池 功(E26071)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.6
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 菊池 功
【住所又は本店所在地】 東京都八王子市子安町４丁目７番1-1609号
【報告義務発生日】 平成29年11月1日
【提出日】 令和元年12月18日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 住所又は本店所在地の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社菊池製作所
証券コード 3444
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 菊池 功
住所又は本店所在地 東京都八王子市子安町４丁目７番１-1609号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和18年7月22日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社菊池製作所
勤務先住所 東京都八王子市美山町2161番地21
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社菊池製作所 取締役 乙川 直隆
電話番号 042-651-6093
（２）【保有目的】
発行会社の創業者及び代表取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 1,299,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 1,299,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,299,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,337,700
（ 平成29年11月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
10.53
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
10.53
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 9,355
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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平成19年１月31日付株式分割により414,290株を取得
上記（Y）の内訳
平成26年11月１日付株式分割により866,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 9,355
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社KIM
住所又は本店所在地 東京都八王子市椚田町508-19
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都八王子市台町三丁目２８番２４号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成23年7月22日
代表者氏名 齋藤 恵美子
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式、不動産等の保有、管理及び運用等
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社KIM 代表取締役 齋藤 恵美子
電話番号 042-667-3319
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の親近者が代表取締役であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,285,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,285,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,285,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,337,700
（ 平成29年11月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
26.63
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
26.63
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 662,475
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成26年11月１日付株式分割により2,190,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 662,475
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社三菱UFJ銀行（八王子支店） 銀行 三宅 兼承 東京都八王子市旭町９番1号 2 662,475
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 菊池 功
（２） 株式会社KIM
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 4,584,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 4,584,000 P Q
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信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 4,584,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,337,700
（ 平成29年11月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
37.15
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.15
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
菊池 功 1,299,000 10.53
株式会社KIM 3,285,000 26.63
合計 4,584,000 37.15
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