越山 勇 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 越山 勇 |
| 提出先 | 株式会社フジミインコーポレーテッド |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
越山 勇(E09094)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 越山 勇
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市昭和区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和元年12月18日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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越山 勇(E09094)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フジミインコーポレーテッド
証券コード 5384
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 名古屋証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 越山 勇
住所又は本店所在地 名古屋市昭和区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 谷 克己
電話番号 052-503-8181
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社コマ
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区鶴舞4丁目5番14号
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 谷 克己
電話番号 052-503-8181
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 法人（一般財団法人）
氏名又は名称 一般財団法人越山科学技術振興財団
住所又は本店所在地 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 谷 克己
電話番号 052-503-8181
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.7
訂正される報告書の報告義務発生日 平成28年8月10日
平成28年8月12日に提出いたしました変更報告書No.7について、以下の箇所の
訂正箇所
記載内容に不備がございましたので、訂正報告書を提出いたします。
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.7
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.8
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越山 勇(E09094)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
②【個人の場合】
生年月日
職業 理事長
勤務先名称 財団法人越山科学技術振興財団
勤務先住所 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
②【個人の場合】
生年月日
職業 理事長
勤務先名称 一般財団法人越山科学技術振興財団
勤務先住所 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 28,699,500
（平成28年8月10日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
10.11
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 28,699,500
（平成28年8月10日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
9.45
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
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越山 勇(E09094)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成17年5月20日株式分割1：2により717,310株増加
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成17年5月20日株式分割1：2により1,651,155株増加
上記（Y）の内訳
上記株数のうち、報告書義務発生日（平成28年8月10日）現在717,310株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 有限会社コマ
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区鶴舞4丁目5番14号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社コマ
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区鶴舞4丁目5番14号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 2,696,505
その他金額計（Y）（千円）
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越山 勇(E09094)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
平成9年5月20日株式分割1:1.1により46,147株増加
上記（Y）の内訳 平成10年5月20日株式分割1：1.1により51,561株増加
平成17年5月20日株式分割1：2により819,180株増加
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 2,696,505
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 3,386,505
その他金額計（Y）（千円）
平成9年5月20日株式分割1:1.1により46,147株増加
平成10年5月20日株式分割1：1.1により51,561株増加
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割1：2により819,180株増加
上記株数のうち、報告義務発生日（平成28年8月10日）現在916,888株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 3,386,505
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社みずほ銀行（名古屋中央支 取締役頭取 林 信 愛知県名古屋市中区栄3-
銀行 2 2,696,505
店） 秀 4-5
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
越山 勇 個人 名古屋昭和区 2 690,000
株式会社みずほ銀行（名古屋中央支 取締役頭取 林 信 愛知県名古屋市中区栄3-
銀行 2 2,696,505
店 秀 4-5
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 財団法人越山科学技術振興財団
住所又は本店所在地 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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越山 勇(E09094)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（一般財団法人）
氏名又は名称 一般財団法人越山科学技術振興財団
住所又は本店所在地 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１）越山 勇
（２）有限会社コマ
（３）財団法人越山科学技術振興財団
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１）越山 勇
（２）有限会社コマ
（３）一般財団法人越山科学技術振興財団
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
越山 勇 717,310 2.50
有限会社コマ 3,743,360 13.04
財団法人越山科学技術振興財団 600,000 2.09
合計 5,060,670 17.63
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
越山 勇 717,310 2.50
有限会社コマ 3,743,360 13.04
一般財団法人越山科学技術振興財団 600,000 2.09
合計 5,060,670 17.63
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