越山 勇 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 越山 勇 |
| 提出先 | 株式会社フジミインコーポレーテッド |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
越山 勇(E09094)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 越山 勇
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市昭和区
【報告義務発生日】 平成25年4月1日
【提出日】 令和元年12月18日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の名称の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フジミインコーポレーテッド
証券コード 5384
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 名古屋証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 越山 勇
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 理事長
勤務先名称 一般財団法人越山科学技術振興財団
勤務先住所 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 谷 克己
電話番号 052-503-8181
（２）【保有目的】
株式会社フジミインコーポレーテッドの安定株主としての所有であります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 2,902,310
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 2,902,310 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,902,310
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,699,500
（ 平成25年4月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.45
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
10.11
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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平成9年5月20日株式分割1：1.1により197,785株増加
平成10年5月20日株式分割1：1.1により177,114株増加
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割1：2により1,651,155株増加
上記株数のうち、報告義務発生日（平成25年4月1日）現在2,026,054株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社コマ
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区鶴舞4丁目5番14号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成3年1月21日
代表者氏名 越山 正子
代表者役職 取締役社長
事業内容 損害保険代理業 不動産の賃貸・管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 谷 克己
電話番号 052-503-8181
（２）【保有目的】
株式会社フジミインコーポレーテッドの安定株主としての所有であります。
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（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,638,360
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 1,638,360 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,638,360
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,699,500
（ 平成25年4月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
5.34
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.34
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 690,000
その他金額計（Y）（千円）
平成9年5月20日株式分割1：1.1により46,147株増加
平成10年5月20日株式分割1：1.1により51,561株増加
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割1：2により819,180株増加
上記株数のうち、報告義務発生日（平成25年4月1日）現在916,888残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 690,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
越山 勇 個人 名古屋市昭和区 2 690,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（一般財団法人）
氏名又は名称 一般財団法人越山科学技術振興財団
住所又は本店所在地 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
旧氏名又は名称 財団法人越山科学技術振興財団
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成12年3月21日
代表者氏名 越山 勇
代表者役職 理事長
事業内容 岐阜県における研究開発を行う研究者、団体等に対し助成金を交付する事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 谷 克己
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越山 勇(E09094)
変更報告書
電話番号 052-503-8181
（２）【保有目的】
株式会社フジミインコーポレーテッドの安定株主としての所有であります。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 600,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 600,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 600,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,699,500
（ 平成25年4月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.95
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.95
株券等保有割合（％）
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越山 勇(E09094)
変更報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成15年12月24日受贈により300,000株取得
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割1：2により300,000株増加
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 越山 勇
（２） 有限会社コマ
（３） 一般財団法人越山科学技術振興財団
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,140,670
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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越山 勇(E09094)
変更報告書
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 5,140,670 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,140,670
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,699,500
（ 平成25年4月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.75
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.40
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
越山 勇 2,902,310 9.45
有限会社コマ 1,638,360 5.34
一般財団法人越山科学技術振興財団 600,000 1.95
合計 5,140,670 16.75
9/9
