田中 真史 変更報告書
EDINET提出書類
田中 真史(E34950)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 田中 真史
【住所又は本店所在地】 大阪府守口市
【報告義務発生日】 令和元年11月26日
【提出日】 令和元年11月28日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株式等保有割合が１％以上減少したため
担保契約等重要な契約の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 バルテス株式会社
証券コード 4442
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 田中 真史
住所又は本店所在地 大阪府守口市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 バルテス株式会社
勤務先住所 大阪府大阪市西区阿波座1-3-15
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 バルテス株式会社 総務人事部長 高岡広彰
電話番号 06-6534-6561
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 3,690,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,690,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,690,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 7,150,000
（ 令和元年5月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
51.62
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
53.81
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年11月27日 普通株式 156,900 2.19 市場外 処分 1441
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株券の貸借取引契約について
発行会社のオーバーアロットメントによる売出に関連して、田中真史と株式会社SBI証券は、田中真史の保有する発行会社株
式のうち、156,900株を株式会社SBI証券に対して貸付する旨の契約を締結しております。なお、貸付期間は令和元年5月30日
から令和元年6月21日(シンジゲートカバー取引の状況によっては、繰り上がることがあります）までとしております。
②ロックアップの合意について
田中真史は、令和元年5月30日から令和元年11月25日までの期間（ロックアップ期間）において、発行会社株式を株式会社SBI
証券の事前の書面による同意なしには、上記①における株券の貸付等を除き、発行会社株式の売却等は行わない旨を合意して
います。
③質権設定契約について
令和元年11月26日付で、株式会社りそな銀行と保有株式のうち332,000株を質権設定契約として締結致しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 22,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成17年4月1日付の1:2の株式分割により、無償で普通株式200株を取得して
おります。
平成20年7月1日付の1:100の株式分割により、無償で普通株式39,600株を取得
しております。
上記（Y）の内訳
平成26年3月17日付の株式譲渡により、普通株式500株を取得しております。
平成28年12月13日付の1:100の株式分割により、無償で普通株式4,009,500株
を取得しております。その内、普通株式202,500株を令和元年5月30日に処分
し、無償取得した株式の残高は3,847,300株。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 22,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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