石見 陽 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 石見 陽 |
| 提出先 | メドピア株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 石見 陽
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和元年11月19日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 メドピア株式会社
証券コード 6095
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 陽
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 BOZO株式会社
住所又は本店所在地 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 奈津子
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.8
訂正される報告書の報告義務発生日 令和元年5月28日
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
令和元年11月14日に提出いたしました変更報告書No.8について、以下の箇所
の記載内容に不備がございましたので、訂正報告書を提出いたします。
【表紙】
報告書名
変更報告書提出事由
第２【提出者に関する事項】
１ 【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
②【株券等保有割合】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【取得資金の内訳】
２ 【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
訂正箇所
①【保有株券等の数】
②【株券等保有割合】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【取得資金の内訳】
３ 【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
②【個人の場合】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
②【株券等保有割合】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【取得資金の内訳】
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２ 【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
（２）【株券等保有割合】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.8
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.9
（訂正前）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 共同保有者の本店所在地の変更
株券等保有割合が1％以上減少したこと
単体株券等保有割合が1％以上減少したこと
（訂正後）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 共同保有者の本店所在地の変更
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,600,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 1,590,800 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 7,190,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 7,190,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,590,800
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,800,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 795,400 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,595,400 P Q
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,595,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 795,400
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 19,762,900
（令和元年11月14日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
33.67
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
35.98
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 9,198,050
（令和元年5月28日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
35.98
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
35.98
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 10,414
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
1.普通株式
平成26年３月２日付株式分割により594,000株を取得。
上記（Y）の内訳 平成26年５月28日付株券等貸借取引により34,000株を処分。
平成26年10月１日付株式分割により2,240,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割により2,800,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 10,414
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 10,414
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
1.普通株式
平成26年３月２日付株式分割により594,000株を取得。
上記（Y）の内訳
平成26年５月28日付株券等貸借取引により34,000株を処分。
平成26年10月１日付株式分割により2,240,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 10,414
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 BOZO株式会社
住所又は本店所在地 千葉県佐倉市鏑木町３番地７
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区南麻布二丁目９番40-204号
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
(１)【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 BOZO株式会社
住所又は本店所在地 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区南麻布二丁目９番40-204号
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,250,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 1,250,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,250,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 625,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 625,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 625,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 19,762,900
（令和元年11月14日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.32
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.79
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 9,198,050
（令和元年5月28日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.79
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.79
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 156,250
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により123,750株を取得。
上記（Y）の内訳 平成26年10月１日付株式分割により500,000株を取得。
令和1年７月１日付株式分割により625,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 156,250
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 156,250
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により123,750株を取得。
上記（Y）の内訳
平成26年10月１日付株式分割により500,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 156,250
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
(１)【提出者の概要】
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 BOZO株式会社
勤務先住所 千葉県佐倉市鏑木町３番地７
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
(１)【提出者の概要】
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 BOZO株式会社
勤務先住所 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 200,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 200,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 200,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 100,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 100,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 100,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 19,762,900
（令和元年11月14日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.09
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 9,198,050
（令和元年5月28日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.09
（T/（U+V）×100）
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
直前の報告書に記載された
1.09
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により24,750株を取得。
平成26年６月18日付4,750株を処分。
上記（Y）の内訳
平成26年10月１日付株式分割により80,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割より100,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により24,750株を取得。
上記（Y）の内訳 平成26年６月18日付4,750株を処分。
平成26年10月１日付株式分割により80,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 7,050,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 1,590,800 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 8,640,800 P Q
11/13
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,640,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,590,800
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,525,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 795,400 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 4,320,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 4,320,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 795,400
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 19,762,900
（令和元年11月14日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
40.47
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
43.23
株券等保有割合（％）
12/13
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 9,198,050
（令和元年5月28日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
43.23
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
43.23
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
石見 陽 7,190,800 33.67
BOZO株式会社 1,250,000 6.32
石見 奈津子 200,000 1.01
合計 8,640,800 40.47
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
石見 陽 3,595,400 35.98
BOZO株式会社 625,000 6.79
石見 奈津子 100,000 1.09
合計 4,320,400 43.23
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