石見 陽 変更報告書
EDINET提出書類
石見 陽(E30732)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 石見 陽
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 平成31年2月13日
【提出日】 令和元年11月19日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者及び共同保有者の住所の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 メドピア株式会社
証券コード 6095
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 陽
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 メドピア株式会社
勤務先住所 東京都中央区銀座6丁目18-2
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として長期保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 2,800,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 318,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 3,118,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,118,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 318,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 9,193,050
( 平成31年2月13日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
32.78
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
32.81
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,790
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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1.普通株式
平成26年3月2日付株式分割により594,000株を取得。
上記(Y)の内訳
平成26年5月28日付株券等貸借取引により34,000株を処分。
平成26年10月1日付株式分割により2,240,000株を取得。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,790
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 BOZO株式会社
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布二丁目9番40-204号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年2月25日
代表者氏名 石見 奈津子
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式・有価証券の売買、管理、保有、運用
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
(2)【保有目的】
創業者の出資会社であり、創業者の経営参加を助成し、安定株主として長期保有することを目的としております。
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(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 625,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 625,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 625,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 9,193,050
( 平成31年2月13日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.80
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
6.80
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成30年5月17日をもって、みずほ証券株式会社との間に、提出者が保有する375,000株につき、株券貸借取引が成立いたし
ました。貸借期間は、平成30年5月22日から平成30年6月25日までであります。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円) 156,250
その他金額計(Y)(千円)
平成26年3月2日付株式分割により123,750株を取得。
上記(Y)の内訳
平成26年10月1日付株式分割により500,000株を取得。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 156,250
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
石見 陽 個人 東京都港区南麻布2丁目9番40―502号 2 156,250
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 奈津子
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 BOZO株式会社
勤務先住所 東京都港区南麻布二丁目9番40-204号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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石見 陽(E30732)
変更報告書
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
(2)【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 100,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 100,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 100,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 9,193,050
( 平成31年2月13日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.09
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.09
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成26年3月2日付株式分割により24,750株を取得。
上記(Y)の内訳 平成26年6月18日付4,750株を処分。
平成26年10月1日付株式分割により80,000株を取得。
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 石見 陽
(2) BOZO株式会社
(3) 石見 奈津子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 3,525,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 318,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
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対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 3,843,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,843,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 318,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 9,193,050
( 平成31年2月13日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
40.41
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
40.44
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
石見 陽 3,118,000 32.78
BOZO株式会社 625,000 6.80
石見 奈津子 100,000 1.09
合計 3,843,000 40.41
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