裙本 理人 大量保有報告書
EDINET提出書類
裙本 理人(E35298)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 裙本 理人
【住所又は本店所在地】 東京都中央区
【報告義務発生日】 令和元年10月28日
【提出日】 令和元年11月1日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】
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大量保有報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 セルソース株式会社
証券コード 4880
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所(マザーズ)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 裙本 理人
住所又は本店所在地 東京都中央区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 経営者
勤務先名称 セルソース株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区渋谷一丁目19番15号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 セルソース株式会社 経営管理本部 清森 雄一
電話番号 03-6455-5308
(2)【保有目的】
安定株主として保有
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 264,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 40,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 304,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 304,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 40,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,920,000
( 令和元年10月28日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
15.51
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①
発行者株式のオーバーアロットメントによる売出しのため、提出者とみずほ証券株式会社(以下、「主幹事会社」という。)
は、提出者の保有する発行者の株式のうち、普通株式72,000株を主幹事会社に対して貸付する契約を締結しております。な
お、貸付期間は令和元年10月28日から令和元年11月29日(シンジケートカバー取引の状況によっては、繰り上がることがあり
ます)までとしております。
②
みずほ証券株式会社(以下、「主幹事会社」という。)に対して、元引受契約締結日から上場日(売買開始)日(当日を含
む。)後180日目の令和2年4月24日までの期間中、主幹事会社の事前の書面による同意なしには、発行者株式の売却(ただ
し、オーバーアロットメントによる売出しのために発行者普通株式を貸渡す事等は除く。)等は行わない旨合意しておりま
す。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 23,700
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
2016/12/1 株式分割(1:2)により、普通株式180株取得
2017/10/23 株式譲渡により、普通株式300株取得
2018/5/10 株式分割(1:2)により、普通株式660株取得
上記(Y)の内訳 2019/4/1 株式分割(1:200)により、普通株式262,680株取得
(新株予約権)
2018/5/10 株式分割(1:2)により、新株予約権100株取得
2019/4/1 株式分割(1:200)により、新株予約権株取得39,800株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 23,700
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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