佐々 幸恭 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 佐々 幸恭 |
| 提出先 | 株式会社シイエム・シイ |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
佐々 幸恭(E22316)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 佐々 幸恭
【住所又は本店所在地】 名古屋市西区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和元年11月26日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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佐々 幸恭(E22316)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社シイエム・シイ
証券コード 2185
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ(スタンダード)
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 幸恭
住所又は本店所在地 名古屋市西区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 香予子
住所又は本店所在地 名古屋市西区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 太希
住所又は本店所在地 名古屋市西区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
４【提出者（大量保有者）／４】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 翔亮
住所又は本店所在地 名古屋市西区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.6
訂正される報告書の報告義務発生日 令和元年9月19日
訂正箇所 下記参照
（訂正前）
【表紙】
【住所又は本店所在地】 名古屋市西区城西四丁目2番22号
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
【表紙】
【住所又は本店所在地】 名古屋市西区
（訂正前）
【表紙】
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
（訂正後）
【表紙】
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 ▶
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
②【個人の場合】
生年月日 昭和39年8月28日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社シイエム・シイ
勤務先住所 名古屋市中区平和一丁目１番19号
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社シイエム・シイ
勤務先住所 名古屋市中区平和一丁目１番19号
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成30年1月19日付けで発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し、5,000株を取得しております。本契約により取得
した株式は、平成30年1月19日から平成50年1月18日までの間、当該譲渡制限付株式につき、第三者に対して譲渡、質権の設
定、譲渡担保権の設定、生前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができません。
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成30年1月19日付けで発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し、5,000株を取得しております。本契約により取得
した株式は、平成30年1月19日から平成50年1月18日までの間、当該譲渡制限付株式につき、第三者に対して譲渡、質権の設
定、譲渡担保権の設定、生前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができません。
令和元年9月19日に提出者3（佐々 太希）、及び提出者4（佐々 翔亮）は、発行者の株主としての議決権その他の権利を共同
して行使するという合意を解消しました。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 31,270
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・平成6年2月1日付会社合併により670株を取得
・平成15年4月1日付贈与により1,200株を取得
・平成18年9月27日付新株予約権5,000個を取得
・平成22年5月10日付2,400株を取得
・平成25年11月25日付贈与により5,000株を取得
・平成26年5月7日付贈与により5,000株を取得
上記（Y）の内訳
・平成26年9月12日付新株予約権700個の行使により7,000株を取得
・平成27年11月16日付贈与により5,000株取得
・平成28年9月27日付行使期間満了により新株予約権4,300個を消却
・平成28年11月11日付贈与により3,000株を取得
・平成30年1月19日付譲渡制限付株式報酬として5,000株を取得
・平成30年4月2日付株式分割により118,880株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 31,270
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 31,270
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・平成6年2月1日付会社合併により670株を取得
・平成15年4月1日付贈与により1,200株を取得
・平成18年9月27日付新株予約権5,000個を取得
・平成22年5月10日付2,400株を取得
・平成25年11月25日付贈与により5,000株を取得
・平成26年5月7日付贈与により5,000株を取得
上記（Y）の内訳
・平成26年9月12日付新株予約権700個の行使により7,000株を取得
・平成27年11月16日付贈与により5,000株取得
・平成28年9月27日付行使期間満了により新株予約権4,300個を消却
・平成28年11月11日付贈与により3,000株を取得
・平成30年1月19日付譲渡制限付株式報酬として5,000株を取得
・平成30年4月1日付株式分割により118,880株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 31,270
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和元年9月19日に提出者3（佐々 太希）、及び提出者4（佐々 翔亮）は、発行者の株主としての議決権その他の権利を共同
して行使するという合意を解消しました。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 7,485
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・平成6年2月1日付会社合併により1,550株を取得
・平成20年4月2日付株式分割により90,900株を取得
上記（Y）の内訳 ・平成21年6月29日付贈与により370,000株を取得
・平成28年6月17日付相続により222,110株を取得
・平成30年4月2日付株式分割により1,285,420株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 7,485
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・平成6年2月1日付会社合併により1,550株を取得
・平成20年4月2日付株式分割により90,900株を取得
・平成21年6月29日付贈与により370,000株を取得
上記（Y）の内訳
・平成28年6月17日付相続により222,110株を取得
・平成30年4月1日付株式分割により1,285,420株を取得
・取得、売却等の結果、令和元年9月19日現在1,928,130株を保有
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
なし
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 太希
住所又は本店所在地 名古屋市西区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の長男であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 89,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
合計（株・口） O 89,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 89,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 7,182,000
（令和元年9月19日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.24
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.24
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和元年9月19日に提出者3（佐々 太希）、及び提出者4（佐々 翔亮）は、発行者の株主としての議決権その他の権利を提出
者1（佐々 幸恭）、及び提出者2（佐々 香予子）と共同して行使するという合意を解消しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・平成25年11月25日付贈与により5,000株を取得
・平成26年5月7日付贈与により5,000株を取得
上記（Y）の内訳 ・平成27年11月16日付贈与により5,000株を取得
・平成28年11月11日付贈与により4,000株を取得
・平成30年4月1日付株式分割により59,600株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
（訂正前）
なし
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐々 翔亮
住所又は本店所在地 名古屋市西区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シイエム・シイ 経営企画部 経営企画室 猪子 雅和
電話番号 052-322-3386
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の二男であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 75,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
合計（株・口） O 75,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 75,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 7,182,000
（令和元年9月19日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.04
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.04
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和元年9月19日に提出者3（佐々 太希）、及び提出者4（佐々 翔亮）は、発行者の株主としての議決権その他の権利を提出
者1（佐々 幸恭）、及び提出者2（佐々 香予子）と共同して行使するという合意を解消しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
・平成25年11月25日付贈与により5,000株を取得
・平成26年5月7日付贈与により5,000株を取得
上記（Y）の内訳 ・平成27年11月16日付贈与により5,000株を取得
・平成28年11月11日付贈与により4,000株を取得
・平成30年4月1日付株式分割により50,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
9/10
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佐々 幸恭(E22316)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 7,182,000
（令和元年7月19日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
29.41
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
31.61
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 7,182,000
（令和元年9月19日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
29.41
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
31.61
株券等保有割合（％）
10/10
