稲垣 裕介 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 稲垣 裕介 |
提出先 | 株式会社ユーザベース < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
稲垣 裕介(E32727)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 稲垣 裕介
【住所又は本店所在地】 神奈川県川崎市中原区小杉町
【報告義務発生日】 令和元年9月24日
【提出日】 令和元年9月27日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 重要な契約の締結の変更
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変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ユーザベース
証券コード 3966
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 稲垣 裕介
住所又は本店所在地 神奈川県川崎市中原区小杉町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ユーザベース
勤務先住所 東京都港区六本木七丁目7番7号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ユーザベース
事務上の連絡先及び担当者名
柘原 俊
電話番号 03-4533-1920
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ役員として経営に参加するため、及び経営の安定を図るため保有
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,482,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 109,488 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 2,592,288 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,592,288
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 109,488
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 31,694,682
( 令和元年9月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
8.15
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
8.16
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和1年6月26日付で相手方をみずほ証券株式会社とした株券貸借契約を締結しております。対象となる株数は400,000株と
なります。貸出期間(令和1年7月1日から令和1年12月27日まで)
上記「株券貸借契約」を令和1年9月24日付で全株式の契約を解約
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 8,472
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
平成25年4月30日の株式分割(1:3000)により230,923株を取得
平成25年10月22日の譲渡により15,000株を処分
平成28年7月1日の株式分割(1:3)により432,000株を取得
平成28年10月21日の売出しにより27,300株を処分
平成29年7月1日の株式分割(1:2)により620,700株を取得
上記(Y)の内訳
平成30年1月1日の株式分割(1:2)により1,241,400株を取得
(新株予約権)
平成25年5月4日の新株予約権の割当により9,124株を取得
平成28年7月1日の株式分割(1:3)により18,248株を取得
平成29年7月1日の株式分割(1:2)により27,372株を取得
平成30年1月1日の株式分割(1:2)により54,744株を取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 8,472
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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