白岩 直人 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 白岩 直人 |
| 提出先 | 株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 白岩 直人
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和元年9月17日
【提出日】 令和元年9月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 重要な契約に変更が生じたこと
1/7
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
証券コード 7172
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 白岩 直人
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
勤務先住所 東京都千代田区霞が関三丁目２番１号 霞が関コモンゲート西館34階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 杉本 健
電話番号 03-6804-6805
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、経営への参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
2/7
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 10,875,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 10,875,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 10,875,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,328,200
（ 令和元年9月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
35.86
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
35.97
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成29年12月20日に、保有株式3,000,000株につき、三井住友信託銀行株式会社を受託者とする有価証券信託を設定しまし
た。
3/7
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年５月２日付で、発行者の株式分割（１株につき200株）により、普通
株式1,343,250株を取得。
平成27年１月１日付で、発行者の株式分割（１株につき５株）により、普通
株式4,550,000株を取得。
上記（Y）の内訳
平成29年９月１日付で、発行者の株式分割（１株につき２株）により、普通
株式5,687,500株を取得。
平成31年２月18日に500,000株を処分。
（現在の残高は10,875,000株）
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社こうどうホールディングス
住所又は本店所在地 東京都世田谷区成城二丁目21番4号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成15年8月5日
代表者氏名 白岩 直人
代表者役職 代表取締役
4/7
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
事業内容 資産管理
④【事務上の連絡先】
株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 杉本 健
電話番号 03-6804-6805
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,400,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 5,400,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,400,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,328,200
（ 令和元年9月17日 現在）
5/7
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.81
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.86
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成29年12月25日付にて大和証券株式会社との間で保有株式262,100株につき、質権設定しました。
令和元年5月10日付にて大和証券株式会社との間で保有株式4,927,900株につき、質権設定しました。
令和元年9月17日付にて大和証券株式会社との間で保有株式850,000株につき、質権設定を解除しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 1,625,000
その他金額計（Y）（千円）
平成26年５月２日付で、発行者の株式分割（１株につき200株）により、普通
株式537,300株を取得。
平成27年１月１日付で、発行者の株式分割（１株につき５株）により、普通
上記（Y）の内訳 株式1,960,000株を取得。
平成29年９月１日付で、発行者の株式分割（１株につき２株）により、普通
株式2,450,000株を取得。
（現在の残高は4,900,000株）
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,625,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
白岩 直人 個人 東京都世田谷区 1,625,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 白岩 直人
（２） 株式会社こうどうホールディングス
6/7
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 16,275,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 16,275,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 16,275,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,328,200
（ 令和元年9月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
53.66
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
53.83
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
白岩 直人 10,875,000 35.86
株式会社こうどうホールディングス 5,400,000 17.81
合計 16,275,000 53.66
7/7
