遠藤 正一 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 遠藤 正一 |
| 提出先 | ロングライフホールディング株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
遠藤 正一(E08384)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№22
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 遠藤 正一
【住所又は本店所在地】 大阪府堺市
【報告義務発生日】 平成31年３月31日
【提出日】 令和元年９月３日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 7 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の住所の変更（提出者３）
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 ロングライフホールディング株式会社
証券コード 4355
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 正一
住所又は本店所在地 大阪府堺市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ロングライフホールディング株式会社
勤務先住所 大阪府大阪市北区中崎西二丁目４番12号 梅田センタービル25階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ロングライフ総研株式会社 河原田 美香
電話番号 072(242)4940
（２）【保有目的】
発行会社の創業者及び代表取締役であり、経営権安定のため長期保有している。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,443,600
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,443,600
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,443,600
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.90
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
13.26
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
100,103
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成14年２月１日の株式分割により、1,232株取得。
平成16年６月18日の株式分割により、2,177株取得。
平成16年12月28日株式分割により取得した40株を処分。
平成17年10月21日株式分割により取得した40株を処分。
平成17年10月24日株式分割により取得した40株を処分。
平成18年２月28日株式分割により取得した120株を処分。
平成18年３月２日株式分割により取得した600株を処分。
平成18年８月１日株式分割により、3,543株取得。
平成19年１月23日株式分割により取得した240株を処分。
上記（Y）の内訳
平成20年３月24日株式分割により取得した180株を処分。
平成20年12月22日市場外取引により900株を取得。
平成20年12月29役員持株会から株式を引出したことにより94株を取得。
平成23年５月１日の株式分割により、1,524,340株取得。
平成27年12月25日株式分割により取得した22,800株を処分。
平成28年12月22日株式分割により取得した42,600株を処分。
平成29年５月31日株式分割により取得した52,600株を処分。
平成29年12月26日代物弁済により70,000株を取得。
平成30年６月29日株式分割により取得した40,400株を処分。
100,103
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 ロングライフ総研株式会社 代表取締役 遠藤 正一
住所又は本店所在地 大阪府大阪市中央区大手前一丁目７番31号 ＯＭＭビル
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成15年６月18日
代表者氏名
遠藤 正一
代表者役職
代表取締役
事業内容
有価証券の保有並びに運用
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ロングライフ総研株式会社 河原田 美香
電話番号 072(242)4940
（２）【保有目的】
ロングライフホールディング株式会社 代表取締役遠藤正一の保有株式をロングライフ総研株式会社に異動し、法人所
有とすることにより、当該株式の長期安定保有を図るため。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
835,600
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
835,600
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
835,600
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.47
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
7.47
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
所有株式のうち103,100株を株式会社三菱東京UFJ銀行に担保として提供。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
7,298
自己資金額（W）（千円）
320,863
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成16年６月18日の株式分割により、1,030株取得。
平成18年８月１日の株式分割により、3,014株取得。
平成23年５月１日の株式分割により、1,100,072株取得。
上記（Y）の内訳
平成29年12月26日株式分割により取得した、200,000株を処分。
平成29年12月26日株式分割により取得した、70,000株を代物弁済として処
分。
328,161
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
遠藤 正一 個人 大阪府堺市 ２ 320,863
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 教子
住所又は本店所在地 東京都江戸川区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 大阪府堺市
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ロングライフ総研株式会社
勤務先住所 大阪府大阪市中央区大手前一丁目７番31号 ＯＭＭビル
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ロングライフ総研株式会社 河原田 美香
電話番号 072(242)4940
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役遠藤正一の配偶者であり、経営権安定のため親族で長期保有していく。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
62,400
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
62,400
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
62,400
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.56
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.50
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
贈与により120株取得
平成18年８月１日の株式分割により、60株取得。
平成23年５月１日の株式分割により、35,820株取得。
上記（Y）の内訳 平成27年12月25日の贈与により5,700株取得。
平成28年12月22日の贈与により5,700株取得。
平成29年５月31日の贈与により8,500株取得。
平成30年６月29日の贈与により6,500株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 拓馬
住所又は本店所在地 千葉県船橋市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 ロングライフリゾート株式会社
勤務先住所 東京都中央区日本橋室町4丁目3-18 東京建物室町ビル3階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ロングライフ総研株式会社 河原田 美香
電話番号 072(242)4940
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役遠藤正一の長男であり、経営権安定のために親族で共同して長期保有していくこととした。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
74,400 26,400
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
74,400 26,400
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
100,800
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.90
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.78
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株券等の内訳のうち、法第27条の23第3項第2号に記載した26,400株は、親権者として提出者遠藤拓馬が遠藤こなつ
（子）、遠藤壮馬（子）及び遠藤功馬（子）の管理権を有するものである。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
①遠藤拓馬分
贈与により180株取得。
平成18年８月１日の株式分割により、60株取得。
平成23年５月１日の株式分割により、47,760株取得。
平成27年12月25日の贈与により5,700株取得。
平成28年12月22日の贈与により5,700株取得。
平成29年５月31日の贈与により8,500株取得。
平成30年6月29日の贈与により6,500株取得。
②遠藤こなつ分
平成28年12月22日の贈与により3,300株取得。
上記（Y）の内訳 平成29年５月31日の贈与により3,100株取得。
平成30年6月29日の贈与により2,400株取得。
③遠藤壮馬分
平成28年12月22日の贈与により3,300株取得。
平成29年５月31日の贈与により3,100株取得。
平成30年6月29日の贈与により2,400株取得。
④遠藤功馬分
平成28年12月22日の贈与により3,300株取得。
平成29年５月31日の贈与により3,100株取得。
平成30年6月29日の贈与により2,400株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 河原田 美香
住所又は本店所在地 大阪府堺市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ロングライフ総研株式会社
勤務先住所 大阪府大阪市中央区大手前一丁目７番31号 ＯＭＭビル
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ロングライフ総研株式会社 河原田 美香
電話番号 072(242)4940
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役遠藤正一の長女であり、経営権安定のために親族で共同して長期保有していくこととした。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
74,400 8,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
74,400 8,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
83,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.74
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.66
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株券等の内訳のうち、法第27条の23第3項第2号に記載した8,800株は、親権者として提出者河原田美香が河原田俊
斗（子）の管理権を有するものである。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
①河原田美香分
贈与により180株取得。
平成18年８月１日の株式分割により、60株取得。
平成23年５月１日の株式分割により、47,760株取得。
平成27年12月25日の贈与により5,700株取得。
平成28年12月22日の贈与により5,700株取得。
上記（Y）の内訳 平成29年５月31日の贈与により8,500株取得。
平成30年６月29日の贈与により6,500株取得。
②河原田俊斗分
平成28年12月22日の贈与により3,300株取得。
平成29年５月31日の贈与により3,100株取得。
平成30年６月29日の贈与により2,400株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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６【提出者（大量保有者）／６】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 良太
住所又は本店所在地 大阪府大阪市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 ロングライフホールディング株式会社
勤務先住所 大阪府大阪市北区中崎西二丁目４番12号 梅田センタービル25階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ロングライフ総研株式会社 河原田 美香
電話番号 072(242)4940
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役遠藤正一の次男であり、経営権安定のために親族で共同して長期保有していくこととした。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
18/27
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
53,700 17,600
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
53,700 17,600
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
71,300
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.64
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.59
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株券等の内訳のうち、法第27条の23第3項第2号に記載した17,600株は、親権者として提出者遠藤良太が遠藤太一
（子）及び遠藤琴音（子）の管理権を有するものである。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
①遠藤良太分
贈与により180株取得。
平成18年８月１日の株式分割により、60株取得。
平成23年５月１日の株式分割により、47,760株取得。
平成27年12月25日の贈与により5,700株取得。
②遠藤太一分
平成28年12月22日の贈与により3,300株取得。
上記（Y）の内訳
平成29年５月31日の贈与により3,100株取得。
平成30年６月29日の贈与により2,400株取得。
③遠藤琴音分
平成28年12月22日の贈与により3,300株取得。
平成29年５月31日の贈与により3,100株取得。
平成30年６月29日の贈与により2,400株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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７【提出者（大量保有者）／７】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 歩
住所又は本店所在地 大阪府大阪市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ロングライフ総研株式会社 河原田 美香
電話番号 072(242)4940
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役遠藤正一の次男の配偶者であり、経営権安定のために親族で共同して長期保有していくこととし
た。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
20,700
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
20,700
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
20,700
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.18
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.13
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年12月22日の贈与により5,700株取得。
平成29年５月31日の贈与により8,500株取得。
上記（Y）の内訳
平成30年６月29日の贈与により6,500株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 遠藤 正一
2. ロングライフ総研株式会社 代表取締役 遠藤 正一
3. 遠藤 教子
4. 遠藤 拓馬
5. 河原田 美香
6. 遠藤 良太
7. 遠藤 歩
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2,564,800 52,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
2,564,800 52,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
2,617,600
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,190,400
V
（ 平成31年３月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
23.39
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
23.39
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
遠藤 正一 1,443,600 12.90
ロングライフ総研株式会社 代表取締役
835,600 7.47
遠藤 正一
遠藤 教子 62,400 0.56
遠藤 拓馬 100,800 0.90
河原田 美香 83,200 0.74
遠藤 良太 71,300 0.64
遠藤 歩 20,700 0.18
2,617,600 23.39
合計
27/27
