菅原 雅史 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 菅原 雅史 |
提出先 | インスペック株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
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菅原 雅史(E10988)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東北財務局長
【氏名又は名称】 菅原 雅史
【住所又は本店所在地】 秋田県仙北市
【報告義務発生日】 令和元年8月13日
【提出日】 令和元年8月20日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 インスペック株式会社
証券コード 6656
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 菅原 雅史
住所又は本店所在地 秋田県仙北市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 インスペック株式会社
勤務先住所 秋田県仙北市角館町雲然荒屋敷79番地の1
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 インスペック株式会社 取締役管理部長 冨岡喜榮子
電話番号 0187-54-1888
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
260,900
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
38,600
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
299,500
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
299,500
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
38,600
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,306,000
V
( 令和元年8月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
8.95
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
8.96
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2019年8月13日付で光世証券株式会社とインスペック株式会社(証券コード:6656)の株式187,700株について株券
貸借契約を締結し、貸し出しを行っています。貸出期間(2019年8月14日から2019年10月25日まで)
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
38,116
自己資金額(W)(千円)
34,492
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2017年7月3日付け新株予約権無償割当により、新株予約権1000株を取
得。
2018年9月19日付け新株予約権無償割当により、新株予約権3900株を取
上記(Y)の内訳
得。
2019年4月22日付け新株予約権無償割当により、新株予約権1600株を取
得。
72,608
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
秋田銀行角館支店 銀行 新開 卓 秋田県仙北市角館町田町上丁5番地の18 2 34,492
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 菅原 美樹
住所又は本店所在地 秋田県仙北市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 開業医(歯科医)
勤務先名称 さくら歯科医院
勤務先住所 秋田県仙北市角館町岩瀬小館28番地18
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 インスペック株式会社 取締役管理部長 冨岡喜榮子
電話番号 0187-54-1888
(2)【保有目的】
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
4,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
4,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,306,000
V
( 令和元年8月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.12
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 菅原 雅史
2. 菅原 美樹
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
264,900
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
38,600
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
303,500
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 303,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
38,600
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,306,000
V
( 令和元年8月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
9.07
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
9.08
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
菅原 雅史 299,500 8.95
菅原 美樹 4,000 0.12
303,500 9.07
合計
10/10