志太勤一 変更報告書
EDINET提出書類
志太勤一(E08372)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.29
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 志太 勤一
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 平成29年6月29日
【提出日】 令和元年7月31日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 5 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の住所の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 シダックス株式会社
証券コード 4837
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 勤一
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,225,856
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,225,856
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,225,856
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
40,918,762
V
( 平成29年6月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
3.00
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式分割により 1,225,856株 取得
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 志太ホールディングス株式会社
住所又は本店所在地 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニビジネスコート10階
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都渋谷区神南1丁目12番13号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成8年1月31日
代表者氏名
志太 勤
代表者役職
代表取締役
事業内容
企業への投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
12,016,774
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
12,016,774
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
12,016,774
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
40,918,762
V
( 平成29年6月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
29.37
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
29.37
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
金銭消費貸借契約による担保差入 みずほ銀行新宿法人支店 3,012,000株
金銭消費貸借契約による貸し付け 日本証券金融株式会社 750,000株
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
145,200
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式分割により 8,076,474株 取得
上記(Y)の内訳
担保権実行により 3,540,300株 取得
145,200
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 志太 勤一
2. 志太 みゆき
3. 株式会社シダ・セーフティ・サービス
4. 志太ホールディングス株式会社
5. エスディーアイ株式会社
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
15,913,014
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
15,913,014
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
15,913,014
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
40,918,762
V
( 平成29年6月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
38.89
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
38.89
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
志太 勤一 1,225,856 3.00
志太 みゆき 72,584 0.18
株式会社シダ・セーフティ・サービス 1,777,800 4.34
志太ホールディングス株式会社 12,016,774 29.37
エスディーアイ株式会社 820,000 2.00
15,913,014 38.89
合計
10/10