志太勤一 変更報告書
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志太勤一(E08372)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.31
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 志太 勤一
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 令和元年７月26日
【提出日】 令和元年８月１日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 14 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 シダックス株式会社
証券コード 4837
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 勤一
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,225,856
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,225,856
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,225,856
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.99
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.99
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者1乃至12（以下これらを併せて「創業家株主」といいます。）並びに共同保有者1及び2（以下これらを併せて
「本当初Ｂ種優先株主」といいます。）との間において、令和元年5月17日付で株主間契約書（令和元年7月16日効力発
生。以下「本株主間契約書」といいます。）が締結されており、創業家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間
で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及
び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ
種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、本株主間契約書において、創業家株主が、本当初
Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家
グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意しております。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主並びに株式会社三井住友銀行、株式会社あおぞら銀行、株式会社新生銀
行、富国生命保険相互会社、株式会社東京スター銀行、三井住友信託銀行株式会社、株式会社きらぼし銀行、株式会社
りそな銀行、株式会社伊予銀行、ＮＥＣキャピタルソリューション株式会社、株式会社三重銀行及び株式会社佐賀共栄
銀行（以下これらを併せて「貸付人」といいます。）との間において、令和元年7月26日付で関係者間協定書（以下
「本関係者間協定書」といいます。）が締結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付
で発行者と貸付人との間で締結されたシンジケートローン契約書（以下「本シンジケートローン契約書」といいま
す。）に基づく貸付（以下「本件貸付」といいます。）の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジ
ケートローン契約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有す
るＢ種優先株式について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書におい
て、本件貸付が完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合
等を除き、貸付人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しており
ます。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式分割により 1,225,856株 取得
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 勤
住所又は本店所在地 東京都調布市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
（２）【保有目的】
発行会社の取締役として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,203,332
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,203,332
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,203,332
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.94
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.94
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式分割により 1,203,332株 取得
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 正次郎
住所又は本店所在地 東京都八王子市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社志太北杜ワイナリー
勤務先住所 山梨県北杜市明野町浅尾5259-1790
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
604,926
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
604,926
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
604,926
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.48
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.48
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 3,025株 取得
株式分割により 3,025株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 598,876株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 富路
住所又は本店所在地 東京都調布市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社シダ・セーフティ・サービス
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
（２）【保有目的】
発行会社の取締役 志太 勤の配偶者であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
11/44
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志太勤一(E08372)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
380,984
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
380,984
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
380,984
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.93
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.93
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 1,904株 取得
株式分割により 1,905株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 377,175株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 みゆき
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の配偶者であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
14/44
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志太勤一(E08372)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
72,584
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
72,584
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
72,584
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.18
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.18
株券等保有割合（％）
15/44
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 362株 取得
株式分割により 363株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 71,859株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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志太勤一(E08372)
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６【提出者（大量保有者）／６】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 亜里紗
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
59,140
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
59,140
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
59,140
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.14
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.14
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 202株 取得
株式分割により 202株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 39,986株 取得
株式分割により 18,750株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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７【提出者（大量保有者）／７】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 瑛巳里
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社Kokihanada
勤務先住所 東京都渋谷区神山町11-15
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
59,140
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
59,140
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
59,140
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.14
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.14
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 202株 取得
株式分割により 202株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 39,986株 取得
株式分割により 18,750株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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８【提出者（大量保有者）／８】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 悠真
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
60,974
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
60,974
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
60,974
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.15
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.15
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2019年６月３日 普通株式 36,584 0.08 市場外 取得 贈与
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 122株 取得
株式分割により 122株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 24,146株 取得
贈与により 36,584株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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９【提出者（大量保有者）／９】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 志太ホールディングス株式会社
住所又は本店所在地 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニビジネスコート10階
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成８年１月31日
代表者氏名
志太 勤
代表者役職
代表取締役
事業内容
企業への投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
26/44
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志太勤一(E08372)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
12,016,774
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
12,016,774
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
12,016,774
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
29.36
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
29.36
株券等保有割合（％）
27/44
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志太勤一(E08372)
変更報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
金銭消費貸借契約による担保差入 みずほ銀行新宿法人支店 3,012,000株
金銭消費貸借契約による貸し付け 日本証券金融株式会社 750,000株
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
145,200
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式分割により 8,076,474株 取得
上記（Y）の内訳
担保権実行により 3,540,300株 取得
145,200
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
28/44
EDINET提出書類
志太勤一(E08372)
変更報告書
１０【提出者（大量保有者）／１０】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社シダ・セーフティ・サービス
住所又は本店所在地 東京都調布市調布ケ丘3丁目6番地3
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和51年11月20日
代表者氏名
志太 富路
代表者役職
代表取締役
事業内容
損害保険代理店
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
29/44
EDINET提出書類
志太勤一(E08372)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,777,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,777,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,777,800
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.34
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
4.34
株券等保有割合（％）
30/44
EDINET提出書類
志太勤一(E08372)
変更報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
145,200
自己資金額（W）（千円）
544,901
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 2,909株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 1,370,911株 取得
690,101
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
みずほコーポレート銀行 新宿営業部 銀行 部長 原 周一郎 東京都新宿区西新宿1-17-1 ２ 544,901
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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１１【提出者（大量保有者）／１１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 エスディーアイ株式会社
住所又は本店所在地 東京都中央区銀座2丁目8番9号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成22年11月10日
代表者氏名
志太 勤一
代表者役職
代表取締役
事業内容
企業への投資事業及び不動産業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
820,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
820,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
820,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.00
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・平成24年3月26日、オリックス銀行本店に360,000株を金銭消費貸借契約による担保差入をしております。
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
297,660
その他金額計（Y）（千円）
私募債発行により820,000株取得
上記（Y）の内訳
297,660
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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１２【提出者（大量保有者）／１２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 エスアイエックス株式会社
住所又は本店所在地 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニビジネスコート10階3003号室
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成８年１月31日
代表者氏名
綾部 剛弘
代表者役職
代表取締役
事業内容
データ通信サービス業務
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一及びその親族が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して
参ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
49,902
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
49,902
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
49,902
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.12
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.12
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初Ｂ種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業
家株主は、本当初Ｂ種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初
Ｂ種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有
する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初Ｂ種優先株主の指示に従って行使することを合意しております。また、
本株主間契約書において、創業家株主が、本当初Ｂ種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有
する株式を第三者（他の創業家株主を含む創業家グループを除く。）に譲渡又は移転等してはならないことを合意して
おります。
・発行者、本当初Ｂ種優先株主、創業家株主及び貸付人との間において、令和元年7月26日付で本関係者間協定書が締
結されており、本関係者間協定書において、本当初Ｂ種優先株主は、同日付で発行者と貸付人との間で締結された本シ
ンジケートローン契約書に基づく本件貸付の実行日から令和4年6月30日が経過するまでの間、本シンジケートローン契
約書において定義される多数貸付人による承諾を得られた場合等を除き、本当初Ｂ種優先株主が保有するＢ種優先株式
について、売却等を行わないことを合意しております。また、創業家株主は、本関係者間協定書において、本件貸付が
完済されるまでの間、本株主間契約書に基づき、他の創業家株主を含む創業家グループに譲渡する場合等を除き、貸付
人の事前の書面による承諾なく、創業家株主保有株式について、売却等を行わないことを合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 1,850株 取得
株式分割により 1,850株 取得
上記（Y）の内訳
株式売却により 3,200株 喪失
株式分割により 49,402株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
１【共同保有者／１】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人（外国会社）
ユニゾン キャピタル パートナーズ ＩＶ（Ｆ），エル．ピー．
氏名又は名称
（Unison Capital Partners IV(F), L.P.）
ケイマン諸島、グランド・ケイマン KY1-9005、ジョージ・タウン、エル
住所又は本店所在地 ジン・アベニュー190、インタートラスト・コーポレート・サービシーズ
（ケイマン）リミテッド気付
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年２月５日
代表者氏名
アンドリュー・ギャロウェイ
ジェネラル・パートナー ユーシージーピー ＩＶ（Ｆ），エル．
代表者役職
ピー． イツ ジェネラル・パートナー ユーシージーピー ＩＶ
（Ｆ），エルティーディー． ディレクター
事業内容
投資業
④【事務上の連絡先】
東京都千代田区紀尾井町4番1号
ユニゾン・キャピタル株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
高橋 由紀子
電話番号 03-3511-3924
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（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
693
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
693
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
693
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
保有株券等の数は以下の無議決権株式に係る株券等の数を記載しております。
・シダックス株式会社Ｂ種優先株式693株
また、発行者の定款には、Ｂ種優先株式の取得と引き換えに、議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.00
株券等保有割合（％）
上記提出者の株券等保有割合は以下の無議決権株式に係る株券等の発行済株式等総数に占める割合を記載しております。
・シダックス株式会社Ｂ種優先株式0.00％
また、発行者の定款には、Ｂ種優先株式の取得と引き換えに、議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
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２【共同保有者／２】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人（外国会社）
ユーシージーピー ＩＶ，エル．ピー．（UCGP IV, L.P.）
氏名又は名称
ケイマン諸島、グランド・ケイマン KY1-9005、ジョージ・タウン、エル
住所又は本店所在地 ジン・アベニュー190、インタートラスト・コーポレート・サービシーズ
（ケイマン）リミテッド気付
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年２月５日
代表者氏名
スコット・レノン
ジェネラル・パートナー ユーシージーピー ＩＶ，エルティー
代表者役職
ディー． ディレクター
事業内容
投資事業有限責任組合の業務執行
④【事務上の連絡先】
東京都千代田区紀尾井町4番1号
ユニゾン・キャピタル株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
高橋 由紀子
電話番号 03-3511-3924
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志太勤一(E08372)
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（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,307
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
3,307
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
3,307
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
保有株券等の数は以下の無議決権株式に係る株券等の数を記載しております。
・シダックス株式会社Ｂ種優先株式3,307株
また、発行者の定款には、Ｂ種優先株式の取得と引き換えに、議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.01
株券等保有割合（％）
上記提出者の株券等保有割合は以下の無議決権株式に係る株券等の発行済株式等総数に占める割合を記載しております。
・シダックス株式会社Ｂ種優先株式0.01％
また、発行者の定款には、Ｂ種優先株式の取得と引き換えに、議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 志太 勤一
2. 志太 勤
3. 志太 正次郎
4. 志太 富路
5. 志太 みゆき
6. 志太 亜里紗
7. 志太 瑛巳里
8. 志太 悠真
9. 志太ホールディングス株式会社
10. 株式会社シダ・セーフティ・サービス
11. エスディーアイ株式会社
12. エスアイエックス株式会社
13. ユニゾン キャピタル パートナーズ ＩＶ（Ｆ），エル．ピー．（Unison Capital Partners IV(F), L.P.）
14. ユーシージーピー ＩＶ，エル．ピー．（UCGP IV, L.P.）
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
18,332,105 3,307
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
18,332,105 3,307
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
18,335,412
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
40,935,662
V
（ 令和元年７月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
44.79
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
44.79
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
志太 勤一 1,225,856 2.99
志太 勤 1,203,332 2.94
志太 正次郎 604,926 1.48
志太 富路 380,984 0.93
志太 みゆき 72,584 0.18
志太 亜里紗 59,140 0.14
志太 瑛巳里 59,140 0.14
志太 悠真 60,974 0.15
志太ホールディングス株式会社 12,016,774 29.36
株式会社シダ・セーフティ・サービス 1,777,800 4.34
エスディーアイ株式会社 820,000 2.00
エスアイエックス株式会社 49,902 0.12
ユニゾン キャピタル パートナーズ Ｉ
Ｖ（Ｆ），エル．ピー．（Unison Capital
693 0.00
Partners IV(F), L.P.）
ユーシージーピー ＩＶ，エル．ピー．
3,307 0.01
（UCGP IV, L.P.）
18,335,412 44.79
合計
44/44
