大久保秀夫 変更報告書
EDINET提出書類
大久保秀夫(E09045)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.13
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 大久保 秀夫
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 平成31年4月15日
【提出日】 令和元年6月21日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の本店所在地変更のため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フォーバル
8275
証券コード
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大久保 秀夫
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社フォーバル
勤務先住所 東京都渋谷区神宮前五丁目52番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
林公認会計士事務所 林 孝悦
事務上の連絡先及び担当者名
03 (3597) 5600
電話番号
(2)【保有目的】
経営参加(創業者であり、株式会社フォーバルの代表取締役である)
長期保有する。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,420,800
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
3,420,800
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
3,420,800
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
27,732,622
V
( 平成31年4月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
12.33
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
12.33
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
1,452,600
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 平成27年9月1日付の株式分割(1:2)により1,710,400株取得
1,452,600
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
杉田 力之 2 1,452,600
第一勧業銀行青山支店 銀行業 東京都千代田区内幸町1丁目1番5号
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項なし
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
大久保 洋子
氏名又は名称
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 主婦
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
林公認会計士事務所 林 孝悦
事務上の連絡先及び担当者名
03 (3597) 5600
電話番号
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(2)【保有目的】
経営参加(創業者の妻である)
長期保有する。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,570,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,570,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,570,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
27,732,622
V
( 平成31年4月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
5.66
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
5.66
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 平成27年9月1日付の株式分割(1:2)により785,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項なし
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項なし
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
法人(有限会社)
個人・法人の別
氏名又は名称 有限会社エス・エヌ・ケー
住所又は本店所在地 東京都渋谷区渋谷二丁目9番8号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区西新橋1丁目17番10号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和61年12月20日
大久保 秀夫
代表者氏名
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 不動産管理
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④【事務上の連絡先】
林公認会計士事務所 林 孝悦
事務上の連絡先及び担当者名
03 (3597) 5600
電話番号
(2)【保有目的】
経営参加(代表者大久保秀夫は、株式会社フォーバルの代表取締役である)
長期保有する。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
6,936,600
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
6,936,600
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
6,936,600
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
27,732,622
V
( 平成31年4月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
25.01
(T/(U+V)×100)
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直前の報告書に記載された
25.01
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
201,500
その他金額計(Y)(千円)
私募債の発行による調達
上記(Y)の内訳
平成27年9月1日付の株式分割(1:2)により3,468,300株取得
201,500
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項なし
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項なし
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 大久保 秀夫
(2) 大久保 洋子
(3) 有限会社エス・エヌ・ケー
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
11,927,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
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対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
11,927,400
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
11,927,400
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
27,732,622
V
( 平成31年4月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
43.01
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
43.01
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
大久保 秀夫 3,420,800 12.33
大久保 洋子 1,570,000 5.66
6,936,600 25.01
有限会社エス・エヌ・ケー
11,927,400 43.01
合計
9/9