藤田 恭嗣 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 減少 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 藤田 恭嗣 |
| 提出先 | 株式会社メディアドゥホールディングス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
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藤田 恭嗣(E30167)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №18
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 四国財務局長
【氏名又は名称】 藤田 恭嗣
【住所又は本店所在地】 徳島県那賀郡那賀町
【報告義務発生日】 令和元年6月14日
【提出日】 令和元年6月20日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株式等保有割合の1%以上の減少
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社メディアドゥホールディングス
証券コード 3678
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所市場第一部
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 藤田 恭嗣
住所又は本店所在地 徳島県那賀郡那賀町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社メディアドゥホールディングス
勤務先住所 東京都千代田区一ツ橋１丁目１番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社メディアドゥホールディングス 社長室長 齋藤 厚
電話番号 03-6212-5114
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役社長であり、安定株主として長期保有するためであります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 3,062,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 17,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,079,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,079,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 17,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,165,600
（ 令和元年6月14日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
21.67
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
24.25
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成31年4月19日 普通 2,200 0.02 市場外 処分 0
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
三井住友信託銀行株式会社に、270,000株を担保提供しております。
野村信託銀行株式会社に、650,000株を担保提供しております。
株式会社阿波銀行に、345,000株を担保提供しております。
保有株式のうち平成30年７月17日に取得した株式8,300株は、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており、平
成30年７月17日（払込期日）から平成33年２月末日までの間、本割当株式について、譲渡、担保権の設定その他の処分をして
はならないものとされております。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 37,432
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 19,820
１．株式
平成14年９月２日付株式分割（1：4）により2,640株取得
平成18年11月13日付株式分割（1：2）により4,287株取得
平成25年９月14日付株式分割（1：100）により964,359株取得
平成26年３月１日付株式分割（1：２）により873,100株取得
平成26年12月１日付株式分割（1：２）により1,690,500株取得
平成30年7月17日付譲渡制限株式の取得により8,300株取得
上記の合計3,543,186株のうち、482,578株は処分により減少し、義務発生日
上記（Y）の内訳
時点で3,060,608株となっております。
２．新株予約権
平成24年２月25日付ストックオプション無償付与により新株予約権300株取得
平成25年９月14日付株式分割により29,700株取得
平成26年３月1日付株式分割により30,000株取得
平成26年５月23日付新株予約権の権利行使により60,000株処分
平成26年12月１日付株式分割により30,000株取得
平成30年５月31日付行使条件を満たさなかったことにより30,000株消滅
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 57,253
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ＦＩＢＣ
住所又は本店所在地 東京都千代田区一ツ橋１丁目１番１号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
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勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成25年12月19日
代表者氏名 藤田 恭嗣
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式の保有、売買ならびにその他の投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ㈱メディアドゥホールディングス 社長室長 齋藤 厚
電話番号 03-6212-5114
（２）【保有目的】
株式会社ＦＩＢＣは発行会社の代表取締役が出資する資産管理会社であり、安定株主として長期保有することを目的としてお
ります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,027,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 242,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 2,269,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,269,800
（O+P+Q-R-S）
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保有潜在株券等の数
U 242,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,165,600
（ 令和元年6月14日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
15.75
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
16.12
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成31年4月19日 普通 338,500 2.35 市場外 取得 1388
令和元年5月13日 普通 75,100 0.52 市場外 処分 2970
令和元年6月14日 普通 1,158,500 8.04 市場外 取得 1
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
株式会社阿波銀行に550,000株を担保提供しております
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 367,808
借入金額計（X）（千円） 969,838
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,337,646
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社阿波銀行（東京） 銀行 長岡 奨 徳島県徳島市西船場町２丁目24-1 2 969,838
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 藤田 恭嗣
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（２） 株式会社ＦＩＢＣ
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,090,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 259,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 5,349,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,349,100
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 259,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,165,600
（ 令和元年6月14日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
37.08
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.94
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
藤田 恭嗣 3,079,300 21.67
株式会社ＦＩＢＣ 2,269,800 15.75
合計 5,349,100 37.08
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