森山 茂 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 森山 茂 |
| 提出先 | サムティ株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
森山 茂(E24510)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 森山 茂
【住所又は本店所在地】 大阪府豊中市新千里北町２丁目16-16
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和元年6月20日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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森山 茂(E24510)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 サムティ株式会社
証券コード 3244
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 森山 茂
住所又は本店所在地 大阪府豊中市新千里北町２丁目16-16
事務上の連絡先及び担当者名 サムティ株式会社 経営管理本部 経理部長 阿部 浩亮
電話番号 06-6838-3616
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社剛ビル
住所又は本店所在地 大阪府豊中市新千里北町２丁目16-16
事務上の連絡先及び担当者名 サムティ株式会社 経営管理本部 経理部長 阿部 浩亮
電話番号 06-6838-3616
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 森山純子
住所又は本店所在地 大阪府豊中市新千里北町２丁目16-16
事務上の連絡先及び担当者名 サムティ株式会社 経営管理本部 経理部長 阿部 浩亮
電話番号 06-6838-3616
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書 NO.25
訂正される報告書の報告義務発生日 令和元年6月7日
令和元年6月14日提出の変更報告書No.25の記載事項の一部に誤りがありまし
訂正箇所
たので、訂正報告書を提出するものであります。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2018年10月26日付で、株式会社三井住友銀行との間で、保有株式のうち2,000,000株について質権を設定する有価証券担保契
約を締結いたしました。
2019年5月30日付で、株式会社大和証券グループ本社との間で、保有株式のうち2,180,000株について株式譲渡契約を締結し、
2019年6月7日に受渡が完了しております。
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森山 茂(E24510)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2018年10月26日付で、株式会社三井住友銀行との間で、保有株式のうち2,000,000株について質権を設定する有価証券担保契
約を締結いたしました。
保有株式のうち2019年4月19日付で取得した13,800株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結していま
す。本株式の譲渡制限は、2019年4月19日から取締役を退任した日までの間、本株式について、譲渡、担保権の設定その他処
分をすることができないことになっています。
2019年5月30日付で、株式会社大和証券グループ本社との間で、保有株式のうち2,180,000株について株式譲渡契約を締結し、
2019年6月7日に受渡が完了しております。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 27,382
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 20,907
・2004年12月15日付の株式分割により3,870株を取得
・2007年2月26日付の株式分割により31,600株を取得
上記（Y）の内訳
・2014年4月１日付の株式分割により2,947,785株を取得
・2019年4月19日付で譲渡制限付株式報酬として13,800株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 48,289
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 27,382
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 20,907
・2004年12月15日付の株式分割により3,870株を取得
・2007年2月26日付の株式分割により31,600株を取得
・2014年4月１日付の株式分割により3,681,513株を取得
上記（Y）の内訳
うち、733,728株は処分により減少し、報告義務発生日時点で2,947,785株と
なっております。
・2019年4月19日付で譲渡制限付株式報酬として13,800株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 48,289
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