安野 清 変更報告書

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提出日
提出者 安野 清
提出先 株式会社ベルーナ
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.37
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     安野 清
    【住所又は本店所在地】                     埼玉県上尾市谷津
    【報告義務発生日】                     令和元年6月21日
    【提出日】                     令和元年6月24日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     6
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     単体の重要な契約の1%以上の変更
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                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社ベルーナ
      証券コード                      9997

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      安野 清

      住所又は本店所在地                      埼玉県上尾市谷津

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社ベルーナ

      勤務先住所                      埼玉県上尾市宮本町4番2号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
      電話番号                      048-771-7753

     (2)【保有目的】

      発行会社の創業者(現代表取締役社長)であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                  2/16


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                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                            10,138,885
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      10,138,885       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               10,138,885
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               97,244,472
      ( 令和元年6月21日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             10.43
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             10.43
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      金銭消費貸借契約に伴う担保提供の状況
      ・東京スター銀行 株数1,544,000株
      ・三井住友銀行 株数2,949,000株
      ・SMBC信託銀行 株数200,000株
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                     8,396,562
                                  3/16


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      借入金額計(X)(千円)
      その他金額計(Y)(千円)

                            株式分割により8,127,585株取得

      上記(Y)の内訳
                            譲渡制限付株式報酬により4,409株取得
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     8,396,562

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      安野 公

      住所又は本店所在地                      埼玉県上尾市谷津

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社フレンドステージ

      勤務先住所                      埼玉県上尾市富士見2丁目1番25号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
      電話番号                      048-771-7753

     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有しております。
                                  4/16


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     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            2,914,914

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      2,914,914       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               2,914,914
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               97,244,472
      ( 令和元年6月21日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              3.00
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              3.00
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
                                  5/16



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                                                              変更報告書
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                     2,348,107
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳                      株式分割により2,896,129株取得

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     2,348,107

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      安野 雄一朗

      住所又は本店所在地                      埼玉県上尾市谷津

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社ベルーナ

      勤務先住所                      埼玉県上尾市宮本町4番2号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

                                  6/16



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                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
       ④【事務上の連絡先】
      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
      電話番号                      048-771-7753

     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             125,963

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       125,963      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                125,963
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               97,244,472
      ( 令和元年6月21日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              0.13
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              0.13
      株券等保有割合(%)
                                  7/16


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                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       38,731
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            株式分割により68,991株取得

      上記(Y)の内訳
                            譲渡制限付株式報酬により723株取得
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       38,731

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     4【提出者(大量保有者)/4】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      安野 明子

      住所又は本店所在地                      埼玉県上尾市谷津

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社員

      勤務先名称                      株式会社オージオ

      勤務先住所                      埼玉県上尾市仲町1丁目7番27号アークエムビル

       ③【法人の場合】

      設立年月日
                                  8/16


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                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
      代表者氏名
      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
      電話番号                      048-771-7753

     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                              71,840

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O        71,840     P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                 71,840
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               97,244,472
      ( 令和元年6月21日        現在)
                                  9/16


                                                           EDINET提出書類
                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
      上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                              0.07
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              0.07
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       5,584
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳                      株式分割により65,491株取得

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       5,584

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     5【提出者(大量保有者)/5】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      安野 洋

      住所又は本店所在地                      埼玉県上尾市谷津

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社員

      勤務先名称                      株式会社ベルーナ

      勤務先住所                      埼玉県上尾市宮本町4番2号

                                 10/16


                                                           EDINET提出書類
                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
      電話番号                      048-771-7753

     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                              71,884

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O        71,884     P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                 71,884
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
                                 11/16


                                                           EDINET提出書類
                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
       ②【株券等保有割合】
      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               97,244,472
      ( 令和元年6月21日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              0.07
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              0.07
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       5,584
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳                      株式分割により65,491株取得

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       5,584

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     6【提出者(大量保有者)/6】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      株式会社フレンドステージアセットマネジメント

      住所又は本店所在地                      埼玉県上尾市富士見2丁目1番25号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
                                 12/16


                                                           EDINET提出書類
                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
      職業
      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成31年2月26日
      代表者氏名                      安野 清

      代表者役職                      代表取締役社長

      事業内容                      有価証券の保有管理

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ベルーナ 取締役専務執行役員 安野雄一朗
      電話番号                      048-771-7753

     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      当該事業はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            33,920,714

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      33,920,714       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
                                 13/16


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                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
      保有株券等の数(総数)
                            T                               33,920,714
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               97,244,472
      ( 令和元年6月21日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             34.88
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             34.88
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      三菱UFJ銀行及び三井住友銀行を主幹事とするシンジケートローンに伴い株式2,381,000株を担保提供しております。ま
      た、金銭消費貸借契約に伴い、下記の株式を担保提供しております。
      ・東京スター銀行 株式4,656,000株
      ・三井住友銀行 株式1,300,000株
      ・みずほ銀行 株式595,400株
      ・三菱UFJ銀行 株式500,000株
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳                      会社分割により承継(33,920,714株)

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
                                 14/16


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                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    安野 清
     (2)    安野 公
     (3)    安野 雄一朗
     (4)    安野 明子
     (5)    安野 洋
     (6)    株式会社フレンドステージアセットマネジメント
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            47,244,200

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      47,244,200       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               47,244,200
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               97,244,472
      ( 令和元年6月21日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             48.58
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             48.58
      株券等保有割合(%)
                                 15/16


                                                           EDINET提出書類
                                                           安野 清(E07538)
                                                              変更報告書
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      安野 清                                   10,138,885                     10.43

      安野 公                                   2,914,914                     3.00

      安野 雄一朗                                    125,963                    0.13

      安野 明子                                     71,840                   0.07

      安野 洋                                     71,884                   0.07

      株式会社フレンドステージアセットマネジ

                                        33,920,714                     34.88
      メント
               合計                          47,244,200                     48.58

                                 16/16















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2023年2月15日

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2023年2月15日

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2020年12月21日

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