川端 久美子 変更報告書
EDINET提出書類
川端 久美子(E32524)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 川端 久美子
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区
【報告義務発生日】 令和元年6月10日
【提出日】 令和元年6月17日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 当該株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社インソース
証券コード 6200
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所 市場第一部
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 川端 久美子
住所又は本店所在地 東京都新宿区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社インソース
勤務先住所 東京都千代田区神田錦町一丁目19番1号 神田橋パークビル5F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社インソース 取締役 執行役員グループ経営管理部長 藤本 茂
事務上の連絡先及び担当者名
夫
電話番号 03(5259)0070
(2)【保有目的】
発行会社の役員であり、経営の安定化を図るために安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
918,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
30,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
948,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
948,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
30,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
17,048,600
V
( 令和元年6月10日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
5.55
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
5.59
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株式売出しに関する引受契約を締結いたしました。
契約先:みずほ証券株式会社
売出株式数:100,000株
契約締結日:令和元年6月10日
受渡期日:令和元年6月18日
②令和元年6月10日付でみずほ証券株式会社に対し、令和元年6月10日から令和元年12月14日までの期間において、事
前にみずほ証券株式会社の書面による承諾がある場合を除き、発行会社株式の売却等を行わない旨合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
4,000
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成23年3月16日の株式分割(1:10)により360株を取得
平成24年8月3日の株式分割(1:10)により4,500株を取得
平成26年9月1日の株式分割(1:200)により995,000株を取得
平成26年9月22日の新株予約権の割当により新株予約権16,000株を取得
上記(Y)の内訳
平成30年5月1日の株式分割(1:2)により普通株式457,860株を取
得、新株予約権16,000株を取得
平成30年12月3日の新株予約権の行使により2,000株を処分
その内、普通株式542,000株を処分し、普通株式残高は915,720株、新株予
約権残高は30,000株
4,000
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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