来山 哲二 変更報告書
EDINET提出書類
来山 哲二(E33686)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №５
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 来山 哲二
【住所又は本店所在地】 広島県福山市
【報告義務発生日】 令和元年６月１日
【提出日】 令和元年６月５日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上減少したため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 ポエック株式会社
証券コード 9264
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 来山 哲二
住所又は本店所在地 広島県福山市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ポエック株式会社
勤務先住所 広島県福山市南蔵王町二丁目１番12号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ポエック株式会社 管理部 吉本貞幸
電話番号 084-922-8551
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
314,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
314,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
314,800
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,994,000
V
（令和元年６月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
15.79
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.20
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年６月１日 新株予約権証券 32,000 1.60 市場外 処分 新株予約権の消滅
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
7,850
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
平成29年９月29日付株式分割により373,065株を取得。
平成29年11月28日付売出しにより70,065株を処分し、無償取得による残高
は303,000株。
平成31年２月15日付売出しにより、有償取得分より900株、無償取得分よ
り1,500株、合計2,400株を処分し、無償取得による残高は301,500株。
平成31年２月18日付売出しにより、無償取得分より800株を処分し、無償
取得による残高は300,700株。
平成31年２月19日付売出しにより、無償取得分より1,600株を処分し、無
償取得による残高は299,100株。
上記（Y）の内訳
（新株予約権）
平成29年９月29日付株式分割により79,800株を取得。
平成30年４月６日付新株予約権の行使により、有償取得分より200株、無
償取得分より23,800株、合計24,000株を処分し、無償取得による残高は
56,000株。
平成31年２月20日付新株予約権の行使により、無償取得分より24,000株を
処分し、無償取得による残高は32,000株。
令和元年６月１日付新株予約権の消滅により、無償取得分より32,000株を
処分し、残高はありません。
7,850
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 来山 美佐子
住所又は本店所在地 広島県福山市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ポエック株式会社 管理部 吉本貞幸
電話番号 084-922-8551
（２）【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
65,500
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
65,500
合計（株・口） O P Q
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信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
65,500
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,994,000
V
（令和元年６月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.28
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.30
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
34,184
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
上記（Y）の内訳
平成29年９月29日付株式分割により61,845株を取得。
34,184
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 来山 哲二
2. 来山 美佐子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
380,300
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
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変更報告書
380,300
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
380,300
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,994,000
V
（令和元年６月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
19.07
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
20.44
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
来山 哲二 314,800 15.79
来山 美佐子 65,500 3.28
380,300 19.07
合計
8/8
