山名 清 変更報告書
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 山名 清
【住所又は本店所在地】 広島県三原市
【報告義務発生日】 令和元年5月31日
【提出日】 令和元年6月3日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1％以上減少したため。
1/8
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社やまみ
証券コード 2820
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 市場第二部
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山名 清
住所又は本店所在地 広島県三原市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社やまみ
勤務先住所 広島県三原市沼田西町小原字袖掛73-5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社やまみ 経営企画室 宗貞 匡
電話番号 0848-86-3788
（２）【保有目的】
発行会社の創業者及び代表取締役であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/8
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
株券又は投資証券等（株・口） 442,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 442,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 442,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 6,936,100
（ 令和元年5月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.38
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
8.13
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年5月31日 普通株式 121,400 1.75 市場外 処分 2410円
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者1及び2は、令和1年5月13日付でハウス食品グループ本社株式会社（以下「ハウス食品グループ本社」と表記します。）
との間で、提出者1が保有する発行者の普通株式121,400株及び、提出者2が保有する発行者の普通株式121,400株をそれぞれハ
ウス食品グループ本社に譲渡する旨の株式譲渡契約を締結しました。
提出者１及び２がそれぞれ保有する上記株式については、令和1年5月31日において、ハウス食品グループ本社に対する受け渡
しが完了いたしました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 1,693
3/8
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成17年1月17日付の贈与により7株を取得。
平成19年6月15日付の贈与により10株を処分。
平成20年5月18日付の贈与により23株を処分。
平成24年6月29日付の株式売買により13株を処分。
平成24年8月10日付の株式分割（1：100）により、無償で普通株式3,069株を
上記（Y）の内訳 取得。
平成26年5月17日付の株式売買により126株を処分。
平成27年5月21日付の株式売買により200株を処分。
平成27年10月1日付の株式分割（1：400）により、無償で普通株式1,106,826
株を取得。
平成28年6月17日付の株式売買により200,000株を処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,693
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山名 睦子
住所又は本店所在地 広島県三原市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社やまみ
勤務先住所 広島県三原市沼田西町小原字袖掛73-5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
4/8
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社やまみ 経営企画室 宗貞 匡
電話番号 0848-86-3788
（２）【保有目的】
発行会社の代表者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 336,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 336,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 336,200
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 6,936,100
（ 令和元年5月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.85
（T/（U+V）×100）
5/8
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
直前の報告書に記載された
6.60
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年5月31日 普通株式 121,400 1.75 市場外 処分 2410
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者1及び2は、令和1年5月13日付でハウス食品グループ本社株式会社（以下「ハウス食品グループ本社」と表記します。）
との間で、提出者1が保有する発行者の普通株式121,400株及び、提出者2が保有する発行者の普通株式121,400株をそれぞれハ
ウス食品グループ本社に譲渡する旨の株式譲渡契約を締結しました。
提出者１及び２がそれぞれ保有する上記株式については、令和1年5月31日において、ハウス食品グループ本社に対する受け渡
しが完了いたしました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 1,112
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成17年1月17日付の贈与により7株を取得。
平成19年6月15日付の贈与により10株を処分。
平成24年6月29日付の株式売買により13株を処分。
平成24年8月10日付の株式分割（1：100）により、無償で普通株式2,079株を
取得。
上記（Y）の内訳
平成26年5月17日付の株式売買により126株を処分。
平成27年5月21日付の株式売買により200株を処分。
平成27年10月1日付の株式分割（1：400）により、無償で普通株式707,826株
を取得。
平成28年6月17日付の株式売買により150,000株を処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,112
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
6/8
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 山名 清
（２） 山名 睦子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 778,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 778,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 778,700
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 6,936,100
（ 令和元年5月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
11.23
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
14.73
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
山名 清 442,500 6.38
7/8
EDINET提出書類
山名 清(E32471)
変更報告書
山名 睦子 336,200 4.85
合計 778,700 11.23
8/8
