髙橋 範光 変更報告書

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提出日
提出者 髙橋 範光
提出先 株式会社チェンジ
カテゴリ 変更報告書

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                                                          髙橋 範光(E32729)
                                                              変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書No.2
      【根拠条文】                     法第27条の25第1項
      【提出先】                     関東財務局長
      【氏名又は名称】                     髙橋 範光
      【住所又は本店所在地】                     東京都港区
      【報告義務発生日】                     令和元年5月22日
      【提出日】                     令和元年5月29日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1 名
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     当該株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
                                 1/4















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                                                          髙橋 範光(E32729)
                                                              変更報告書
      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    株式会社チェンジ
       証券コード                    3962

       上場・店頭の別                    上場

                            東京証券取引所市場第一部

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

       1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
         ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    髙橋 範光

       住所又は本店所在地                    東京都港区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

         ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社執行役員

       勤務先名称                    株式会社チェンジ

       勤務先住所                    東京都港区虎ノ門三丁目17番1号 TOKYUREIT虎ノ門ビル6階

         ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

         ④【事務上の連絡先】

                           東京都港区虎ノ門三丁目17番1号 TOKYUREIT虎ノ門ビル6階
       事務上の連絡先及び担当者名
                           株式会社チェンジ Control&Managementユニット マネジャー 井野智尚
       電話番号                    03-6435-7340

       (2)【保有目的】

       発行会社の執行役員として経営に参加するため、また経営の安定化を図るため保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                 2/4



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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

         ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                   840,000

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                   24,800
                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                   864,800

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                          864,800
                            T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                                                           24,800
                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
         ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         14,051,200
                            V
       ( 令和元年5月22日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            6.14
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                            6.81
       株券等保有割合(%)
                                 3/4






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                                                              変更報告書
       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       株式会社SBI証券に対し、令和元年5月22日から令和元年8月28日までの期間中、保有株式などの売却を行わない旨の
       書面を令和元年5月22日付で差し入れております。
       (7)【保有株券等の取得資金】

         ①【取得資金の内訳】
                                                           13,000
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

                            (普通株式)

                            平成28年7月29日付株式分割(1株を300株)により、239,200株取得
                            平成28年9月27日付売出により、15,000株を処分
                            平成30年7月1日付株式分割(1株を2株)により、225,000株を取得
                            平成30年8月30日付売出により、30,000株を処分
                            平成31年1月1日付株式分割(1株を2株)により、420,000株取得、残
                            高839,200株
                            (新株予約権)

                            平成26年10月15日付ストック・オプション付与により58株取得
       上記(Y)の内訳
                            平成27年10月14日付ストック・オプション付与により38株取得
                            平成28年7月29日付株式分割(1株を300株)により28,704株取得
                            平成29年4月24日付ストックオプション行使により、5,100株減少
                            平成29年8月31日付ストックオプション付与により、1,400株増加
                            平成29年11月6日付ストックオプション行使により、5,100株減少
                            平成30年7月1日付株式分割(1株を2株)により20,000株取得
                            平成31年1月1日付株式分割(1株を2株)により、40,000株取得
                            平成31年2月6日付ストックオプション行使により、55,200株減少、残高
                            24,800株
                                                           13,000

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
         ②【借入金の内訳】

                                                 借入        金額
           名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
         ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                 所在地
                                 4/4




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