遠藤 健治 変更報告書
EDINET提出書類
遠藤 健治(E31870)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 (No.2)
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 遠藤 健治
【住所又は本店所在地】 長野県北佐久郡軽井沢町
【報告義務発生日】 2019年5月9日
【提出日】 2019年5月20日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 住所の変更に伴い提出
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 ピクスタ株式会社
証券コード 3416
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 遠藤 健治
住所又は本店所在地 長野県北佐久郡軽井沢町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都世田谷区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ピクスタ株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区渋谷二丁目12番19号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
ピクスタ株式会社 取締役コーポレート本部長 恩田茂穂
事務上の連絡先及び担当者名
東京都渋谷区渋谷二丁目12番19号
電話番号 03-5774-2692
(2)【保有目的】
発行会社の取締役であり、中長期保有を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
143,600
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
27,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
170,600
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
170,600
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
27,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,248,640
V
( 2019年5月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
7.50
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
7.09
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2019年4月2日 普通株式 54 0.00 市場外 取得 1,840
2019年4月26日 普通株式 700 0.00 市場外 取得 1,824
2019年5月8日 普通株式 108 0.00 市場外 取得 1,828
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 1,915
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成21年8月2日の株式分割(1:20)により、普通株式19株を取得。
平成23年10月4日に新株予約権25株を取得。
平成24年12月15日に新株予約権40株を取得。
平成25年10月7日の株式分割(1:10)により、普通株式5,409株、新株予
約権585株を取得。
平成26年3月14日に新株予約権100株を取得。
上記(Y)の内訳
平成27年3月18日に新株予約権600株を取得。
平成27年5月7日に新株予約権650株を行使により処分。
平成27年6月12日の株式分割(1:20)により、普通株式163,780株、新株
予約権13,300株を取得。
平成27年9月14日付で、普通株式26,808株を処分。
平成31年4月26日付で、譲渡制限付株式報酬として700株を取得。
1,915
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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