寺田　和正 変更報告書

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                                                          寺田　和正(E34941)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.12
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     寺田　和正
    【住所又は本店所在地】                     東京都新宿区
    【報告義務発生日】                     令和元年5月13日
    【提出日】                     令和元年5月15日
    【提出者及び共同保有者の総数（名）】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     担保契約等重要な契約の変更があったこと
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    第１【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社サマンサタバサジャパンリミテッド
      証券コード                      7829

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京（マザーズ）

    第２【提出者に関する事項】

     １【提出者（大量保有者）／１】
     （１）【提出者の概要】
       ①【提出者（大量保有者）】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      寺田　和正

      住所又は本店所在地                      東京都新宿区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社サマンサタバサジャパンリミテッド

      勤務先住所                      東京都港区三田一丁目4番1号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社サマンサタバサジャパンリミテッド
      事務上の連絡先及び担当者名
                            取締役副社長　菅原隆司
      電話番号                      03-6400-5524

     （２）【保有目的】

      発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     （３）【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
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     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等（株・口）                            22,093,200

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      （株・口）
      新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計（株・口）                      O      22,093,200       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数（総数）

                            T                               22,093,200
      （O+P+Q-R-S）
      保有潜在株券等の数

                            U
      （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数（株・口）
                            V                               35,296,000
      （ 令和元年5月13日        現在）
      上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                             62.59
      （T/（U+V）×100）
      直前の報告書に記載された

                                                             62.59
      株券等保有割合（％）
     （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
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     （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
      提出者は、湖中謙介氏（以下「湖中氏」という。）との間で、提出者の保有する発行者の普通株式11,046,600株を湖中氏に譲
      り渡す旨の株式譲渡契約（以下「本株式譲渡契約」という。）を平成31年4月12日付で締結いたしました。なお、本株式譲渡
      契約に基づく株式譲渡の実行日は未定です。
      また、提出者は、本株式譲渡契約において、湖中氏との間で、以下の内容を合意しております。

      (1)　提出者及び湖中氏は、それぞれ、平成31年4月12日から令和2年6月30日までの間、相手方当事者の事前の書面による同意
      なく、保有する発行者の株式の譲渡その他の処分を行うことはできないこと。
      (2)　提出者は、湖中氏が譲渡する株式について、所定の手続きに従って、一定の条件の下、先買権を有すること。
     （７）【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額（W）（千円）                                                       14,865
      借入金額計（X）（千円）

      その他金額計（Y）（千円）

                            ・平成16年8月26日付の株式分割により株券73,933株を取得

                            ・平成18年3月1日付の株式分割により株券69,533株と新株予約権証券595株を
                            取得
                            ・平成25年6月1日付の株式分割により株券110,466株を取得
      上記（Y）の内訳
                            ・平成26年3月1日付の株式分割により株券21,872,268株を取得
                            令和元年5月13日までに株券及び新株予約権証券の処分を行い、無償で取得し

                            た株券22,092,924株を保有しております。
      取得資金合計（千円）（W+X+Y）                                                       14,865

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称（支店名）              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        （千円）
       ③【借入先の名称等】

              名称（支店名）                        代表者氏名                  所在地
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