野口 緑 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 野口 緑 |
| 提出先 | 株式会社ＣＳＳホールディングス |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
野口 緑(E08406)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 野口 緑
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 平成31年４月24日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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野口 緑(E08406)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ＣＳＳホールディングス
証券コード 2304
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所（ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード））
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 野口 緑
住所又は本店所在地 東京都千代田区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ＣＳＳホールディングス 常務執行役員 岩見 元志
電話番号 03-6661-7870（代表）
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ＣＳＳホールディングス
住所又は本店所在地 東京都中央区日本橋小伝馬町10番１号
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ＣＳＳホールディングス 常務執行役員 岩見元志
電話番号 03-6661-7840（代表）
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.27
訂正される報告書の報告義務発生日 平成27年６月22日
平成27年9月3日提出の変更報告書No.27における提出者に関する事項（7）
訂正箇所
保有株券等の取得資金の内訳①取得資金の内訳、②借入金の内訳の訂正
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
18,610
自己資金額（W）（千円）
19,912
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式分割：普通株式2,581,971株、新株予約権45,243株
上記（Y）の内訳
相続：普通株式13,460株
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野口 緑(E08406)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 38,522
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
38,522
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式分割：普通株式985,200株、新株予約権45,700株
上記（Y）の内訳
相続：普通株式1,346,000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 38,522
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社みずほ銀行 麹町支店 銀行 林 東京都千代田区内幸町一丁目1番5号 ２ 15,000
ＵＢＳ銀行 東京支店 銀行 中村 東京都千代田区丸の内一丁目5番1号 ２ 4,912
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
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