上田 怜史 変更報告書

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提出日
提出者 上田 怜史
提出先 アジャイルメディア・ネットワーク株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                          上田 怜史(E33866)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     上田 怜史
    【住所又は本店所在地】                     神奈川県横浜市西区
    【報告義務発生日】                     令和元年5月8日
    【提出日】                     令和元年5月14日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     担保契約等重要な契約の変更
                                 1/4
















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                                                          上田 怜史(E33866)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      アジャイルメディア・ネットワーク株式会社
      証券コード                      6573

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      上田 怜史

      住所又は本店所在地                      神奈川県横浜市西区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      アジャイルメディア・ネットワーク株式会社

      勤務先住所                      東京都港区虎ノ門三丁目8番21号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      アジャイルメディア・ネットワーク株式会社 管理部 大津 幸司
      電話番号                      03-6435-7130

     (2)【保有目的】

      発行会社の役員として経営に参加するため、及び経営の安定を図るため保有。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項無し
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 2/4


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                                                          上田 怜史(E33866)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                             207,900
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A        4,800               -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       212,700      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                212,700
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                 4,800
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               2,075,580
      ( 令和元年5月14日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             10.22
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             10.81
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量    割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別             単価
                 株券(普通株                                       第5回新株予約権

      令和元年5月14日                     7,200     0.35    市場外          取得
                 式)                                          行使 625
                 株券(普通株                                       第6回新株予約権

      令和元年5月14日                     8,700     0.42    市場外          取得
                 式)                                          行使 700
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      平成30年3月16日に、みずほ証券株式会社との間で、株券貸借取引に関する契約を締結しておりましたが、平成30年9月23日
      に終了しております。
      令和元年5月8日付で締結した株式会社みずほ銀行との金銭消費貸借契約に基づき、60,000株を担保に差し入れております。

                                 3/4


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                                                              変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       10,195
      借入金額計(X)(千円)                                                       10,590

      その他金額計(Y)(千円)

                            (普通株式)

                            平成29年12月5日の株式分割(1:20)により60,800株を取得
                            平成30年9月1日の株式分割(1:3)により121,600株を取得
                            令和元年5月14日に新株予約権の行使により15,900株を取得
                            (新株予約権)
                            平成20年5月30日の新株予約権の割当により30株を取得
      上記(Y)の内訳
                            平成25年3月22日の新株予約権の割当により120株を取得
                            平成28年3月30日の新株予約権の割当により225株を取得
                            平成29年12月5日の株式分割(1:20)により7,125株を取得
                            平成30年5月31日に期間満了により600株が権利喪失
                            平成30年9月1日の株式分割(1:3)により13,800株を取得
                            令和元年5月14日に新株予約権の行使により15,900株消滅
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       20,785

       ②【借入金の内訳】

                                                       借入      金額
           名称(支店名)               業種     代表者氏名             所在地
                                                       目的     (千円)
                              藤原   弘治

      株式会社みずほ銀行渋谷中央支店                    銀行             東京都渋谷区宇田川町23-3                 2     10,590
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
                                 4/4










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