寺田 健彦 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 減少 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 寺田 健彦 |
| 提出先 | シリコンスタジオ株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
寺田 健彦(E31338)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 NO.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 寺田 健彦
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 平成31年4月9日
【提出日】 平成31年4月16日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1％以上減少したこと
1/4
EDINET提出書類
寺田 健彦(E31338)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 シリコンスタジオ株式会社
証券コード 3907
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 寺田 健彦
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社Vault
勤務先住所 東京都渋谷区渋谷1丁目8番10-704号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社Vault
事務上の連絡先及び担当者名
長嶋 涼子
電話番号 03-5860-6808
（２）【保有目的】
発行会社の元取締役であり、安定株主として保有。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
2/4
EDINET提出書類
寺田 健彦(E31338)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 182,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 30,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 212,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 212,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 30,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,905,700
（ 平成31年4月9日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.24
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
8.92
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成31年4月9日 株券（普通株式） 29,000 0.99 市場内 処分
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
3/4
EDINET提出書類
寺田 健彦(E31338)
変更報告書
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 39,250
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年２月８日付の株式分割（１：３）により、1,570株を取得
平成26年11月１日付の株式分割（１：100）により、233,145株を取得
平成25年９月17日付の新株予約権の付与により、100株を取得
平成26年２月８日付の株式分割（１：３）により、新株予約権200株を取得
上記（Y）の内訳
平成26年11月１日付の株式分割（１：100）により、新株予約権29,700株を取
得
平成30年10月11日付け、普通株式4,000株を処分
平成30年10月12日から平成31年4月9日、普通株式49,000株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 39,250
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
4/4
