榊原 健太郎 変更報告書
EDINET提出書類
榊原 健太郎(E34618)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 榊原 健太郎
【住所又は本店所在地】 岐阜県山県市
【報告義務発生日】 令和元年5月29日
【提出日】 令和元年6月3日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株式等保有比率が1%以上減少したことによるもの
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 ポート株式会社
証券コード 7047
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ市場
上場金融商品取引所
福岡証券取引所Q-Board市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 榊原 健太郎
住所又は本店所在地 岐阜県山県市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社サムライインキュベート
勤務先住所 東京都品川区東品川二丁目2番28号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 良広
電話番号 03-6433-2110
(2)【保有目的】
Samurai Incubate Fund 2号投資事業有限責任組合及びSamurai Incubate Fund 5号投資事業有限責任組合により取得してお
り、「純投資」を目的として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,176,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O P Q 1,176,300
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,176,300
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 11,477,150
( 令和元年5月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.25
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
11.27
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成31年4月1日 普通株式 2,300 0.02 市場内 処分
平成31年4月2日 普通株式 400 0.00 市場内 処分
平成31年4月4日 普通株式 200 0.00 市場内 処分
平成31年4月24日 普通株式 400 0.00 市場内 処分
平成31年4月25日 普通株式 10,100 0.09 市場内 処分
平成31年4月26日 普通株式 7,000 0.06 市場内 処分
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令和元年5月7日 普通株式 2,300 0.02 市場内 処分
令和元年5月13日 普通株式 5,200 0.05 市場内 処分
令和元年5月17日 普通株式 2,500 0.02 市場内 処分
令和元年5月20日 普通株式 30,700 0.27 市場内 処分
令和元年5月21日 普通株式 8,100 0.07 市場内 処分
令和元年5月22日 普通株式 2,900 0.03 市場内 処分
令和元年5月23日 普通株式 2,700 0.02 市場内 処分
令和元年5月24日 普通株式 5,600 0.05 市場内 処分
令和元年5月27日 普通株式 3,200 0.03 市場内 処分
令和元年5月28日 普通株式 1,500 0.01 市場内 処分
令和元年5月29日 普通株式 2,000 0.02 市場内 処分
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①金融商品取引法第27条の23第3項第2号の株式等の数は、提出者が無限責任組合員であるSamurai Incubate Fund 2号投資事
業有限責任組合の株式数及び提出者が無限責任組合員であるSamurai Incubate Fund 5号投資事業有限責任組合の株式数の合
計数であります。
②Samurai Incubate Fund 2号投資事業有限責任組合が保有する株式につき、大和証券株式会社との間で、平成30年12月21日
(当日を含む)後90日目(平成31年3月20日)まで、大和証券株式会社の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売
却(ただし、その売却価格が発行価格または売出価格の1.5倍以上であって、大和証券株式会社を通して行う株式会社東京証
券取引所での売却は除く。)等は行わない旨合意しております。
③Samurai Incubate Fund 5号投資事業有限責任組合が保有する株式につき、発行会社との間で、平成30年12月21日(当日を
含む)後6か月間を経過する日まで、発行会社株式の売却等は行わない旨合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円) 53,496
Samurai Incubate Fund 2号投資事業有限責任組合及び
Samurai Incubate Fund 5号投資事業有限責任組合の出資分の合計額でありま
上記(Y)の内訳
す。
株式分割により、1,283,688株取得しました。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 53,496
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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