入澤 拓也 変更報告書

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変更報告書 変更

提出日:

提出者:入澤 拓也

提出先:エコモット株式会社

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          入澤 拓也(E33329)
                                                              変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書No.4
      【根拠条文】                     法第27条の25第1項
      【提出先】                     北海道財務局長
      【氏名又は名称】                     入澤 拓也
      【住所又は本店所在地】                     北海道札幌市南区
      【報告義務発生日】                     平成30年12月22日
      【提出日】                     平成31年1月10日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1 名
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     提出者の住所変更のため
                                 1/4















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                                                          入澤 拓也(E33329)
                                                              変更報告書
      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    エコモット株式会社
       証券コード                    3987

       上場・店頭の別                    上場

                            東京証券取引所マザーズ、札幌証券取引所アンビシャス

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

       1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
         ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    入澤 拓也

       住所又は本店所在地                    北海道札幌市南区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

         ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社役員

       勤務先名称                    エコモット株式会社

       勤務先住所                    北海道札幌市中央区北一条東二丁目5番2号

         ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

         ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    エコモット株式会社 取締役管理部長 工藤 貴史
       電話番号                    011-558-6600

       (2)【保有目的】

       発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
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                                                          入澤 拓也(E33329)
                                                              変更報告書
       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

         ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                  1,291,000

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                   36,000
                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                  1,327,000

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                         1,327,000
                            T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                                                           36,000
                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
         ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         4,530,800
                            V
       ( 平成30年12月22日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           29.06
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                           29.17
       株券等保有割合(%)
                                 3/4






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                                                          入澤 拓也(E33329)
                                                              変更報告書
       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       提出者は、日本証券金融株式会社(以下「日本証券金融」といいます。)との間で、平成30年9月10日付で、株式貸借
       契約を締結しております。日本証券金融は、当該契約に基づき、提出者が保有する発行者の普通株式について、
       179,000株を超えない範囲で契約期間内に繰り返し株式の借入れを行うことができ、借入れの時期及び株式数は、その
       都度、両当事者が協議のうえ決定致します。
       当該契約の契約期間は、契約締結日より1年ですが、契約期間満了の1か月前までの当事者のいずれからも別段の意思
       表示がないときは、更に1年延長し、以後も同様となります。
       (7)【保有株券等の取得資金】

         ①【取得資金の内訳】
                                                           6,436
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

                            ・平成27年2月1日の株式分割により、普通株式1,062株を取得

                            ・平成29年2月11日の株式分割により、普通株式234,820株、新株予約権
                            5,970株を取得
                            ・平成29年10月1日の株式分割により、普通株式236,000株、新株予約権
                            6,000株を取得
       上記(Y)の内訳
                            ・平成30年4月1日の株式分割により、普通株式944,000株、新株予約権
                            24,000株を取得
                            ・平成30年6月22日の株式売出しにより、普通株式120,000株を処分
                            ・平成30年10月15日の市場外取引により、普通株式5,000株を処分
                                                           6,436

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
       「自己資金額」は、処分前の1株当たりの平均取得価格を算出し、当該価格に処分した株式数を乗じた額を、処分前の取
       得資金合計より差し引いた金額を記載しております。
         ②【借入金の内訳】

                                                 借入        金額
           名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
         ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                 所在地
                                 4/4





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