桐生 宇優 大量保有報告書

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大量保有報告書

提出日:

提出者:桐生 宇優

提出先:北雄ラッキー株式会社

カテゴリ:大量保有報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          桐生 宇優(E31150)
                                                            大量保有報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     大量保有報告書
      【根拠条文】                     法第27条の23第1項
      【提出先】                     北海道財務局長
      【氏名又は名称】                     桐生 宇優
      【住所又は本店所在地】                     北海道札幌市西区
      【報告義務発生日】                     平成28年5月10日
      【提出日】                     平成31年1月10日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2 名
      【提出形態】                     連名
      【変更報告書提出事由】                     該当事項なし
                                 1/9















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                                                          桐生 宇優(E31150)
                                                            大量保有報告書
      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    北雄ラッキー株式会社
       証券コード                    2747

       上場・店頭の別                    上場

                            東京証券取引所 JASDAQ(スタンダード)

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

       1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
         ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    桐生 宇優

       住所又は本店所在地                    北海道札幌市西区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

         ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社役員

       勤務先名称                    北雄ラッキー株式会社

       勤務先住所                    北海道札幌市手稲区星置1条2丁目1-1

         ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

         ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    北雄ラッキー株式会社 内部監査室 川島 正志
       電話番号                    011-558-7000

       (2)【保有目的】

       提出会社の代表取締役であり、経営参加を目的とした長期安定株主として保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                 2/9



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                                                            大量保有報告書
       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

         ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                   172,500                        115,400

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                   172,500                        115,400

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                          287,900
                            T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
         ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         6,323,201
                            V
       ( 平成28年5月10日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            4.55
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

       株券等保有割合(%)
       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日         株券等の種類          数量    割合    市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
       平成28年5月10日          株券(普通株式)            31,000     0.49   市場外           取得           贈与

       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       提出者は2名の未成年の子供の親権者として、2名の子供が保有する115,400株を保有しております。
                                 3/9



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       (7)【保有株券等の取得資金】

         ①【取得資金の内訳】
                                                           2,646
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

                            平成14年6月27日付の株式分割により、56,997株を取得。

                            平成23年12月20日付の贈与により、45,000株を取得。
                            平成24年12月13日付の贈与により、55,000株を取得。
                            平成25年12月25日付の贈与により、38,000株を取得。
       上記(Y)の内訳
                            平成26年12月25日付の贈与により、17,000株を取得。
                            平成27年6月12日付の贈与により、28,900株を取得。
                            平成28年5月10日付の贈与により、31,000株を取得。
                                                           2,646

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
         ②【借入金の内訳】

                                                 借入        金額
           名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
         ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                 所在地
                                 4/9











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       2【提出者(大量保有者)/2】

       (1)【提出者の概要】
         ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    桐生 磨佐美

       住所又は本店所在地                    北海道札幌市西区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

         ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    無職

       勤務先名称

       勤務先住所

         ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

         ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    北雄ラッキー株式会社 内部監査室 川島 正志
       電話番号                    011-558-7000

       (2)【保有目的】

       提出会社の代表取締役の配偶者であり、長期安定株主として保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                 5/9







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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

         ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                   46,500

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                   46,500

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                           46,500
                            T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
         ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         6,323,201
                            V
       ( 平成28年5月10日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            0.74
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

       株券等保有割合(%)
       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日         株券等の種類          数量    割合    市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
       平成28年5月10日          株券(普通株式)            8,000    0.13   市場外           取得           贈与

       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       該当事項なし
                                 6/9



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                                                            大量保有報告書
       (7)【保有株券等の取得資金】

         ①【取得資金の内訳】
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

                            平成23年12月20日付の贈与により、10,000株を取得。

                            平成24年12月13日付の贈与により、15,000株を取得。
                            平成25年12月25日付の贈与により、7,000株を取得。
       上記(Y)の内訳
                            平成27年6月12日付の贈与により、6,500株を取得。
                            平成28年5月10日付の贈与により、8,000株を取得。
       取得資金合計(千円)(W+X+Y)

         ②【借入金の内訳】

                                                 借入        金額
           名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
         ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                 所在地
      第3【共同保有者に関する事項】


       該当事項なし
                                 7/9










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                                                            大量保有報告書
      第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

       1【提出者及び共同保有者】
         1.  桐生 宇優
         2.  桐生 磨佐美
       2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

       (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                   219,000                        115,400

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                   219,000                        115,400

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                            T                               334,400
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       (2)【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         6,323,201
                            V
       ( 平成28年5月10日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            5.29
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

       株券等保有割合(%)
                                 8/9




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                                                            大量保有報告書
       (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
            提出者及び共同保有者名                                     株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
       桐生 宇優                                   287,900                  4.55

       桐生 磨佐美                                   46,500                  0.74

                                          334,400                  5.29

                合計
                                 9/9

















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