弘田 了 変更報告書

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変更報告書 減少

提出日:

提出者:弘田 了

提出先:株式会社白鳩

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                           弘田 了(E30619)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.1
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     近畿財務局長
    【氏名又は名称】                     弘田 了
    【住所又は本店所在地】                     京都市伏見区深草西浦町1丁目32番地
    【報告義務発生日】                     平成30年1月18日
    【提出日】                     平成30年12月7日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合の1%以上の減少
                                 1/7
















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                                                           弘田 了(E30619)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社白鳩
      証券コード                      3192

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所 JASDAQ(スタンダード)

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      弘田 了

      住所又は本店所在地                      京都市伏見区深草西浦町1丁目32番地

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日                      昭和37年1月22日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社白鳩

      勤務先住所                      京都市伏見区竹田向代町21番地

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社白鳩 管理本部 管理部長 吉竹 厚詞
      電話番号                      075-693-4609

     (2)【保有目的】

      発行会社の役員であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 2/7


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                                                           弘田 了(E30619)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                             138,500
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A          0             -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       138,500      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                138,500
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               4,930,800
      ( 平成30年1月18日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              2.81
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              4.11
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類          数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
      平成30年1月18日           普通株式          6,000     0.12    市場外            取得             511

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                         662
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)                                                       3,066

                                 3/7


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                                                              変更報告書
                            ・平成25年11月29日付の株式分割(1:100)により131,175株を取得
      上記(Y)の内訳                      ・平成30年1月18日付の譲渡制限付株式報酬により、1株あたり511円で
                            6,000株を取得
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       3,728

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      弘田 敬子

      住所又は本店所在地                      京都市伏見区深草西浦町1丁目32番地

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日                      昭和40年10月14日
      職業                      会社員

      勤務先名称                      株式会社白鳩

      勤務先住所                      京都市伏見区竹田向代町21番地

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社白鳩 管理本部 管理部長 吉竹 厚詞
      電話番号                      075-693-4609

     (2)【保有目的】

      発行会社の役員の親族であり、安定株主として長期保有するためであります。
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                                                              変更報告書
     (3)【重要提案行為等】
      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             138,500

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A          0             -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       138,500      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                138,500
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               4,930,800
      ( 平成30年1月18日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              2.81
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              3.67
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
                                 5/7


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                                                              変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       2,222
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳                      平成25年11月29日付の株式分割(1:100)により131,175株を取得

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       2,222

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    弘田 了
     (2)    弘田 敬子
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             277,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       277,000      P             Q

                                 6/7


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                                                           弘田 了(E30619)
                                                              変更報告書
      信用取引により譲渡したことにより
                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                277,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               4,930,800
      ( 平成30年1月18日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              5.62
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              7.75
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      弘田 了                                    138,500                    2.81

      弘田 敬子                                    138,500                    2.81

               合計                           277,000                    5.62

                                 7/7











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