大野 利美知 変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書NO9
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     大野 利美知
    【住所又は本店所在地】                     東京都杉並区
    【報告義務発生日】                     平成30年11月26日
    【提出日】                     平成30年11月30日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     ▶
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合の1%以上の変更及び共同保有者の増加
                                  1/12
















                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      ファーマライズホールディングス株式会社
      証券コード                      2796

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      大野 利美知

      住所又は本店所在地                      東京都杉並区

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      ファーマライズホールディングス株式会社

      勤務先住所                      東京都中野区中央一丁目38番1号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名                      -

      代表者役職                      -

      事業内容                      -

       ④【事務上の連絡先】

                            ファーマライズホールディングス株式会社
      事務上の連絡先及び担当者名
                            経営企画部 柳田 全俊
      電話番号                      03-3362-7130

     (2)【保有目的】

      発行会社の創業者かつ代表取締役会長であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
                                  2/12



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                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             144,900

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       346,280                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       491,180      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                491,180
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                346,280
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,239,620
      ( 平成30年11月26日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              5.12
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              4.67
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

                                  3/12



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                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       22,409
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成21年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより7,022株を取得し

                            ました。
                            平成23年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより21,066株を取得
                            しました。
                            平成25年9月26日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予
                            約権446.4株を取得しました。
                            平成25年12月1日付で1:100の株式分割を行ったことにより株式3,128,301
                            株及び新株予約権44,193.6株を取得しました。
                            平成26年9月29日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
      上記(Y)の内訳
                            権65,760株を取得しました。
                            平成27年9月15日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権53,460株を取得しました。
                            平成28年9月14日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権69,980株を取得しました。
                            平成29年9月14日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権57,010株を取得しました。
                            平成30年9月18日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権55,430株を取得しました。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       22,409

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      大野 小夜子

      住所又は本店所在地                      東京都杉並区

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      常務取締役

                                  4/12


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                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
      勤務先名称                      ファーマライズホールディングス株式会社
      勤務先住所                      東京都中野区中央一丁目38番1号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名                      -

      代表者役職                      -

      事業内容                      -

       ④【事務上の連絡先】

                            ファーマライズホールディングス株式会社
      事務上の連絡先及び担当者名
                            経営企画部 柳田 全俊
      電話番号                      03-3362-7130

     (2)【保有目的】

      発行会社の常務取締役かつ代表取締役会長の配偶者であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             275,740

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A        12,710               -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       288,450      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
                                  5/12


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                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
      保有株券等の数(総数)
                            T                                288,450
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                 12,710
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,239,620
      ( 平成30年11月26日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              3.12
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              3.05
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       32,464
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成21年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより496株を取得しま

                            した。
                            平成23年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより1,688株を取得し
                            ました。
                            平成25年9月26日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予
                            約権61.4株を取得しました。
                            平成25年12月1日付で1:100の株式分割を行ったことにより株式250,668株
                            及び新株予約権6,078.6株を取得しました。
      上記(Y)の内訳
                            平成26年9月29日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予
                            約権9,050株を取得しました。
                            平成27年9月15日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権7,350株を取得しました。
                            平成28年9月2日付で、株式報酬型ストック・オプションの割当による新株予
                            約権22,540株の権利を行使いたしました。
                            平成30年9月18日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権12,710株を取得しました。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       32,464

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
                                  6/12


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                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      株式会社ビックフィールド

      住所又は本店所在地                      東京都杉並区阿佐谷南一丁目1番2号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成22年5月21日
      代表者氏名                      大野 利美知

      代表者役職                      代表取締役

                            1.有価証券の保有、運用及び管理

      事業内容                      2.不動産の賃貸及び管理
                            3.前各号に附帯する一切の業務
       ④【事務上の連絡先】

                            ファーマライズホールディングス株式会社
      事務上の連絡先及び担当者名
                            経営企画部 柳田 全俊
      電話番号                      03-3362-7130

     (2)【保有目的】

      発行会社の代表取締役会長及びその親族が株式を保有する資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                  7/12


                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                            3,015,000
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      3,015,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               3,015,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,239,620
      ( 平成30年11月26日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             32.63
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             33.36
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      当社は、保有株券等の取得資金借入先である株式会社みずほ銀行に対する債務を担保するため、当社が保有する発行会社の全
      ての株券について、株式会社みずほ銀行に担保として差し入れております。
      株式会社ビックフィールドとAG2号投資事業有限責任組合の間で発行会社(ファーマライズホールディングス株式会社)の
      株式の取得、譲渡等に関し、事前の書面による承諾が必要との制限を設ける「社債権者・株主間契約」を締結しております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
                                  8/12


                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
      借入金額計(X)(千円)                                                     1,902,465
      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     1,902,465

       ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
       名称(支店名)          業種      代表者氏名                  所在地
                                                       目的    (千円)
                      代表取締役頭取

      みずほ銀行(六本木                          (本店)東京都千代田区大手町一丁目5番5
                 銀行                                      2   1,902,465
      支店)                          号(支店)東京都港区六本木7丁目15番7号
                      藤原弘治
       ③【借入先の名称等】

                 名称(支店名)                         代表者氏名               所在地
      該当事項はありません。

     4【提出者(大量保有者)/4】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      アスパラントグループ株式会社

      住所又は本店所在地                      東京都港区赤坂二丁目23番1号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成24年10月5日
      代表者氏名                      中村 彰利

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      投資事業有限責任組合の財産の運用及び管理

       ④【事務上の連絡先】

                            ファーマライズホールディングス株式会社
      事務上の連絡先及び担当者名
                            経営企画部 柳田 全俊
      電話番号                      03-3362-7130

                                  9/12


                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
     (2)【保有目的】
      純投資及び経営の参加(役員の派遣その他重要提案行為等を行うことを含む。)。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                                                      182,400

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I      2,600,000

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O             P             Q      2,782,400

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               2,782,400
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                               2,600,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,239,620
      ( 平成30年11月26日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             23.50
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類           数量      割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
      平成30年11月26日           株券(普通株式)            182,400      1.54    市場外           取得            570

                                 10/12


                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
      平成30年11月26日           新株予約権付社債           2,600,000       21.96     市場外           取得            570
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      当社は、AG2号投資事業有限責任組合の無限責任組合員として保有しております。
      株式会社ビックフィールドとAG2号投資事業有限責任組合の間で発行会社(ファーマライズホールディングス株式会社)の
      株式の取得、譲渡等に関し、事前の書面による承諾が必要との制限を設ける「社債権者・株主間契約」を締結しております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)                                                     1,585,968

      上記(Y)の内訳                      AG2号投資事業有限責任組合の組合員からの出資金

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     1,585,968

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    大野 利美知
     (2)    大野 小夜子
     (3)    株式会社ビックフィールド
     (4)    アスパラントグループ株式会社
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            3,435,640                          182,400

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       358,990                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I      2,600,000

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

                                 11/12


                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
      株券預託証券
      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      3,794,630       P             Q      2,782,400

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               6,577,030
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                               2,958,990
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,239,620
      ( 平成30年11月26日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             53.92
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             39.94
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      大野 利美知                                    491,180                    5.12

      大野 小夜子                                    288,450                    3.12

      株式会社ビックフィールド                                   3,015,000                    32.63

      アスパラントグループ株式会社                                   2,782,400                    23.50

               合計                          6,577,030                    53.92

                                 12/12






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