金森 勉 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

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訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

提出日:

提出者:金森 勉

提出先:株式会社ファイズ

カテゴリ:訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

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                                                           EDINET提出書類
                                                           金森 勉(E33066)
                                                訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
      【表紙】
      【提出書類】                        訂正報告書

      【根拠条文】                        法第27条の25第3項

      【提出先】                        近畿財務局長

      【氏名又は名称】                        金森 勉

      【住所又は本店所在地】                        京都府向日市

      【報告義務発生日】                        該当事項なし

      【提出日】                        平成30年9月20日

      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        該当事項なし

      【提出形態】                        該当事項なし

      【変更報告書提出事由】                        該当事項なし

                                 1/6















                                                           EDINET提出書類
                                                           金森 勉(E33066)
                                                訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社ファイズ
      証券コード                      9325
      上場・店頭の別                      上場
      上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ
    【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      金森 勉
      住所又は本店所在地                      京都府向日市
      事務上の連絡先及び担当者名                      金森 勉
      電話番号                      075-935-1088
     2【提出者(大量保有者)/2】

      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      株式会社Kanamoriアセジメント
      住所又は本店所在地                      京都府向日市寺戸町東ノ段30番地の14
      事務上の連絡先及び担当者名                      金森 勉
      電話番号                      075-935-1088
    【訂正事項】

      訂正される報告書名                      変更報告書No.1
      訂正される報告書の報告義務発生日                      平成30年9月3日
                            平成30年9月3日に提出いたしました「変更報告書No.1」の記載事項に一部誤
      訂正箇所
                            りがありましたのて、訂正報告書を提出するものであります。
    (訂正前)

      【表紙】
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        1

    (訂正後)

      【表紙】
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        2

    (訂正前)

      【表紙】
      【提出形態】                        その他

    (訂正後)

      【表紙】
      【提出形態】                        連名

                                 2/6


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                                                           金森 勉(E33066)
                                                訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正前)
     なし
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
     2【提出者(大量保有者)/2】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      株式会社Kanamoriアセジメント
      住所又は本店所在地                      京都府向日市寺戸町東ノ段30番地の14
      旧氏名又は名称
      旧住所又は本店所在地
       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業
      勤務先名称
      勤務先住所
       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成27年12月17日
      代表者氏名                      金森 勉
      代表者役職                      代表取締役
      事業内容                      資産管理・運用に関する業務
       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      金森 勉
      電話番号                      075-935-1088
     (2)【保有目的】

      中長期的保有を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             280,000
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J
      株券預託証券
      株券関連預託証券                      D                         K
      株券信託受益証券
      株券関連信託受益証券                      E                         L
                                 3/6

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                                                           金森 勉(E33066)
                                                訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
      対象有価証券償還社債                      }                         M
      他社株等転換株券                      ▶                         N
      合計(株・口)                      O       280,000      P             Q
      信用取引により譲渡したことにより
                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)
                            T                                280,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数
                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               5,377,000
      (平成30年9月3日現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                              5.21
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された
                                                              5.74
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)                                                       7,000
      その他金額計(Y)(千円)
                            平成28年11月25日付の株式分割(1:200)により、普通株式139,300株を無
                            償取得
      上記(Y)の内訳
                            平成29年10月1日付けの株式分割(1:2)により、普通株式140,000株を無
                            償取得
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       7,000
       ②【借入金の内訳】

                                                   借入        金額
        名称(支店名)             業種       代表者氏名             所在地
                                                   目的       (千円)
      金森 勉              個人                 京都府向日市               2          7000
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    (訂正前)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     1【提出者及び共同保有者】
                                 4/6


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                                                訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正後)
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     1【提出者及び共同保有者】
     (1)金森 勉
     (2)株式会社Kanamoriアセジメント
    (訂正前)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J
      株券預託証券
      株券関連預託証券                      D                         K
      株券信託受益証券
      株券関連信託受益証券                      E                         L
      対象有価証券償還社債                      }                         M
      他社株等転換株券                      ▶                         N
      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより
                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数
                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正後)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            3,220,000
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J
      株券預託証券
      株券関連預託証券                      D                         K
      株券信託受益証券
      株券関連信託受益証券                      E                         L
                                 5/6


                                                           EDINET提出書類
                                                           金森 勉(E33066)
                                                訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
      対象有価証券償還社債                      }                         M
      他社株等転換株券                      ▶                         N
      合計(株・口)                      O      3,220,000       P             Q
      信用取引により譲渡したことにより
                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)
                            T                               3,220,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数
                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正前)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (2)【株券等保有割合】
      発行済株式等総数(株・口)
                            V
      (現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された
      株券等保有割合(%)
    (訂正後)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (2)【株券等保有割合】
      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               5,377,000
      (平成30年9月3日現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                             59.88
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された
                                                             69.26
      株券等保有割合(%)
    (訂正前)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
               合計
    (訂正後)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      金森 勉                                   2,940,000                    54.68
      株式会社Kanamoriアセジメント                                    280,000                    5.21
               合計                          3,220,000                    59.88
                                 6/6


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