矢崎 雄一郎 変更報告書
EDINET提出書類
矢崎 雄一郎(E22945)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.28
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 矢崎 雄一郎
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 平成30年2月26日
【提出日】 平成30年8月13日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株式等保有割合が１％以上減少したこと
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 テラ株式会社
証券コード 2191
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ジャスダック市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 矢崎 雄一郎
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和47年1月27日
職業 会社役員
勤務先名称 テラ株式会社
勤務先住所 東京都新宿区西新宿七丁目22番36号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 テラ株式会社 知財法務部 部長 山崎 友
電話番号 03－5937－2111
（２）【保有目的】
発行会社の創業者及び代表取締役社長であり、安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 2,484,823
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 550,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,034,823 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,034,823
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 550,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 16,999,156
（ 平成29年12月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.29
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
21.65
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成30年2月26日 普通株式 200,000 1.14 市場外 処分 380
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
担保として、下記の金融機関に対して計1,900,000株を差し入れております。
平成22年8月16日付 野村信託銀行株式会社 200,000株
平成26年4月11日付 UBS証券株式会社 350,000株
平成26年4月24日付 UBS証券株式会社 150,000株
平成26年5月22日付 UBS証券株式会社 700,000株
平成28年1月26日付 UBS証券株式会社 500,000株
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 62,675
借入金額計（X）（千円） 4,000
その他金額計（Y）（千円）
平成20年8月1日付の株式分割（普通株式1株につき100株）により402,633株取
得
平成20年12月6日付の株式分割（普通株式1株につき10株）により3,660,300株
上記（Y）の内訳 取得
平成28年12月21日付で株式100,000株を処分
平成29年2月15日付で株式1,623,377株を処分
平成30年2月26日付で株式200,000株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 66,675
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
頭取 山浦 愛幸
株式会社八十二銀行（茅野支店） 銀行 長野県茅野市塚原2-5-12 2 4,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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