齋藤 信房 変更報告書

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変更報告書 変更

提出日:

提出者:齋藤 信房

提出先:株式会社ナンシン

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書№11
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     齋藤 信房
    【住所又は本店所在地】                     東京都武蔵野市
    【報告義務発生日】                     平成28年2月28日
    【提出日】                     平成30年8月2日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     ▶
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     共同保有者の住所変更
                                  1/11
















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                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社ナンシン
      証券コード                      7399

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      齋藤 信房

      住所又は本店所在地                      東京都武蔵野市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社ナンシン

      勤務先住所                      東京都中央区日本橋人形町一丁目17番4号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ナンシン 総務課 成田 充男
      電話番号                      03-6892-3016

     (2)【保有目的】

      経営参画
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                  2/11


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                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                             963,500
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       963,500      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                963,500
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               7,708,000
      ( 平成28年2月28日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             12.50
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             12.50
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       4,000
      借入金額計(X)(千円)                                                     1,496,033

      その他金額計(Y)(千円)

                                  3/11


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                                                              変更報告書
      上記(Y)の内訳
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     1,500,033

       ②【借入金の内訳】

                                                      借入      金額
          名称(支店名)              業種     代表者氏名              所在地
                                                      目的     (千円)
      第一勧業銀行(昭和通)                 銀行     近藤克彦         東京都中央区日本橋3-12-2                  2     600,000

      東京三菱銀行(八重洲通)                 銀行     高垣 佑         東京都中央区京橋1-18-1                  2     600,000

      大和銀行(銀座)                 銀行     海保 孝         東京都中央区銀座2-6-2                  2     296,033

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      齋藤 光代

      住所又は本店所在地                      東京都武蔵野市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      有限会社フジシゲ

      勤務先住所                      東京都中央区日本橋人形町一丁目17番4号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ナンシン 総務課 成田 充男
      電話番号                      03-6892-3016

     (2)【保有目的】

      経営参画
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     (3)【重要提案行為等】
      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             580,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       580,000      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                580,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               7,708,000
      ( 平成28年2月28日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              7.52
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              7.52
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項なし
                                  5/11


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     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)                                                      400,000

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      400,000

       ②【借入金の内訳】

                                                      借入      金額
          名称(支店名)              業種     代表者氏名              所在地
                                                      目的     (千円)
      商工組合中央金庫(本店)                 銀行     児玉幸治        東京都中央区八重洲2-10-17                   2     400,000

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      齋藤 邦彦

      住所又は本店所在地                      神奈川県川崎市高津区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社ナンシン

      勤務先住所                      東京都中央区日本橋人形町一丁目17番4号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ナンシン 総務課 成田 充男
      電話番号                      03-6892-3016

                                  6/11


                                                           EDINET提出書類
                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
     (2)【保有目的】

      経営参画
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             423,500

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       423,500      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                423,500
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               7,708,000
      ( 平成28年2月28日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              5.49
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              5.49
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
                                  7/11


                                                           EDINET提出書類
                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)                                                      450,000

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      450,000

       ②【借入金の内訳】

                                                   借入        金額
        名称(支店名)             業種       代表者氏名             所在地
                                                   目的       (千円)
      齋藤 信房              個人                 東京都武蔵野市                2        450,000

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     4【提出者(大量保有者)/4】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      田中 園枝

      住所又は本店所在地                      東京都杉並区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地                      東京都渋谷区

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      無職

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

                                  8/11


                                                           EDINET提出書類
                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ナンシン 総務課 成田 充男
      電話番号                      03-6892-3016

     (2)【保有目的】

      経営参画
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             216,500

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       216,500      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                216,500
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               7,708,000
      ( 平成28年2月28日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              2.81
      (T/(U+V)×100)
                                  9/11


                                                           EDINET提出書類
                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
      直前の報告書に記載された
                                                              2.81
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)                                                      349,300

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成20年 7月 4日 贈与により10,000株取得

                            平成22年11月17日 贈与により20,000株取得
      上記(Y)の内訳                      平成23年 3月15日 贈与により20,000株取得
                            平成24年 1月 4日 贈与により20,000株取得
                            平成25年 6月27日 贈与により10,000株取得
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      349,300

       ②【借入金の内訳】

                                                   借入        金額
        名称(支店名)             業種       代表者氏名             所在地
                                                   目的       (千円)
      齋藤 信房              個人                 東京都武蔵野市                2        349,300

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    齋藤 信房
     (2)    齋藤 光代
     (3)    齋藤 邦彦
     (4)    田中 園枝
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 10/11


                                                           EDINET提出書類
                                                          齋藤 信房(E08719)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                            2,183,500
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      2,183,500       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               2,183,500
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               7,708,000
      ( 平成28年2月28日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             28.33
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             28.33
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      齋藤 信房                                    963,500                   12.50

      齋藤 光代                                    580,000                    7.52

      齋藤 邦彦                                    423,500                    5.49

      田中 園枝                                    216,500                    2.81

               合計                          2,183,500                    28.33

                                 11/11



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