村口 和孝 大量保有報告書

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大量保有報告書

提出日:

提出者:村口 和孝

提出先:株式会社アイ・ピー・エス

カテゴリ:大量保有報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          村口 和孝(E06935)
                                                            大量保有報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     大量保有報告書
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     村口 和孝
    【住所又は本店所在地】                     東京都世田谷区等々力
    【報告義務発生日】                     平成30年6月27日
    【提出日】                     平成30年6月28日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     該当事項なし
                                 1/4
















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                                                          村口 和孝(E06935)
                                                            大量保有報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社アイ・ピー・エス
      証券コード                      4390

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所(マザーズ)

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      村口 和孝

      住所又は本店所在地                      東京都世田谷区等々力

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社日本テクノロジーベンチャーパートナーズ

      勤務先住所                      東京都世田谷区等々力4丁目1番1号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      ヴァイタルプラス株式会社 飯島
      電話番号                      03-5758-1311

     (2)【保有目的】

      純投資(投資育成目的で保有した株券等)
     (3)【重要提案行為等】

      該当なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          村口 和孝(E06935)
                                                            大量保有報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                                                      260,000
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O             P             Q       260,000

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                260,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               2,318,000
      ( 平成30年6月27日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             11.22
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
                                 3/4






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     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
      ①金融商品取引法第27条の23第3項第2号の株券等の数は、提出者が無限責任組合員または業務執行組合員である下記組合が保
      有しております。
      日本テクノロジーベンチャーパートナーズアイ五号投資事業有限責任組合
      日本テクノロジーベンチャーパートナーズアイ六号投資事業有限責任組合
      日本テクノロジーベンチャーパートナーズアイ七号投資事業有限責任組合
      日本テクノロジーベンチャーパートナーズi-S1号投資事業組合
      日本テクノロジーベンチャーパートナーズi-S2号投資事業有限責任組合
      日本テクノロジーベンチャーパートナーズi-S3号投資事業有限責任組合
      ②提出者が無限責任組合員または業務執行組合員である投資事業有限責任組合及び投資事業組合はみずほ証券に対し、平成30
      年6月27日(当日を含む)から平成30年9月24日(当日を含む)までの期間中、みずほ証券の事前の書面による同意なしに本件
      株式の売却(但し、売却価格が公募価格の1.5倍以上であって、取引所金融商品市場における初値が形成された後にみずほ証
      券を通して行う取引所金融商品市場における売却等は除く。)等を行わない旨合意しております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)                                                      225,000

                            提出者が無限責任組合員または業務執行組合員である投資事業有限責任組合

      上記(Y)の内訳
                            及び投資事業組合による本件株式の取得資金であります。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      225,000

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
                                 4/4








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