有限会社青山物産 変更報告書

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提出日
提出者 有限会社青山物産
提出先 青山商事株式会社
カテゴリ 変更報告書

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                                                       有限会社青山物産(E20919)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】               変更報告書 №34
    【根拠条文】               法第27条の25第1項
    【提出先】               中国財務局長
    【氏名又は名称】               有限会社青山物産
    【住所又は本店所在地】               広島県福山市王子町一丁目3番5号
    【報告義務発生日】               平成30年3月12日
    【提出日】               平成30年3月19日
    【提出者及び共同保有者の               ▶
    総数(名)】
    【提出形態】               連名
    【変更報告書提出事由】               提出者3(青山澄子)が平成30年2月11日に死亡、遺産分割協議が平成30年3月12日に
                   整い、単体株券等保有割合が1%以上減少したため。
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    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      青山商事株式会社
      証券コード                      8219

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人
      氏名又は名称                      有限会社青山物産

      住所又は本店所在地                      広島県福山市王子町一丁目3番5号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      昭和63年3月8日
      代表者氏名                      青山 理

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      保険代理業

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      統括本部長 前原 洋二
      電話番号                      084-920-7077

     (2)【保有目的】

      長期安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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      株券又は投資証券等(株・口)                            1,298,250
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      1,298,250       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               1,298,250
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               55,394,016
      ( 平成30年3月12日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              2.34
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              2.34
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                      606,263
      借入金額計(X)(千円)                                                     2,384,740

      その他金額計(Y)(千円)

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                            平成18年11月6日 株式交換により41,350株取得
      上記(Y)の内訳
                            平成19年1月15日 株式交換により120,200株取得
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     2,991,003

       ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
          名称(支店名)               業種      代表者氏名             所在地
                                                       目的    (千円)
      もみじ銀行 福山支店                 銀行        野坂 文雄       広島県福山市霞町二丁目5-3                  2    392,370

      広島銀行 福山営業本部                 銀行        池田 晃治       広島県福山市霞町一丁目1-1                  2    392,370

      合同会社HIコーポレーション                 不動産管理業        青山 聡子       広島県福山市御門町1-1-9                  2    400,000

      合同会社KAコーポレーション                 不動産管理業        青山 聡子       広島県福山市御門町1-1-9                  2    400,000

      合同会社KOコーポレーション                 不動産管理業        青山 悦子       広島県福山市御門町1-1-9                  2    400,000

      合同会社NAコーポレーション                 不動産管理業        青山 悦子       広島県福山市御門町1-1-9                  2    400,000

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      青山理

      住所又は本店所在地                      広島県福山市御門町

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      青山商事株式会社

      勤務先住所                      広島県福山市王子町一丁目3番5号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      青山商事株式会社 常務執行役員企画管理本部長 財津 伸二
                                  4/11


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      電話番号                      084-920-0029
     (2)【保有目的】

      長期安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            2,023,754

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      2,023,754       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               2,023,754
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               55,394,016
      ( 平成30年3月12日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              3.65
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              3.00
      株券等保有割合(%)
                                  5/11



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     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
         年月日         株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
      平成30年3月12日           普通株式          362,089      0.65    市場外            取得            相続

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成20年11月4日 2,130,596株相続で取得(内 1,661,665株保有)

      上記(Y)の内訳
                            平成30年3月12日 362,089株相続で取得(内 362,089株保有)
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      青山澄子(相続人代表 青山 理)

      住所又は本店所在地                      広島県福山市御門町

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

                                  6/11


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      代表者役職
      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      青山商事株式会社 常務執行役員企画管理本部長 財津 伸二
      電話番号                      084-920-0029

     (2)【保有目的】

     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O             P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                   0
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               55,394,016
      ( 平成30年3月12日        現在)
                                  7/11


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                                                       有限会社青山物産(E20919)
                                                              変更報告書
      上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                              0.00
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              1.31
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
      平成30年3月12日           普通株式          724,178      1.31    市場外            処分            相続

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     4【提出者(大量保有者)/4】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人
      氏名又は名称                      株式会社HK

      住所又は本店所在地                      広島県福山市王子町一丁目3番5号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

                                  8/11


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                                                              変更報告書
       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成28年10月27日
      代表者氏名                      青山 理

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      保険代理業

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      統括本部長 前原 洋二
      電話番号                      084-920-7077

     (2)【保有目的】

      長期安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            3,000,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      3,000,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               3,000,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
                                  9/11


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       ②【株券等保有割合】
      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               55,394,016
      ( 平成30年3月12日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              5.42
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              5.42
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      銀行借入の担保に提供 担保総数 3,000,000株(野村信託銀行 本店 3,000,000株)
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)                                                     10,770,000

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     10,770,000

       ②【借入金の内訳】

                                                     借入      金額
       名称(支店名)           業種     代表者氏名                所在地
                                                     目的     (千円)
      野村信託銀行 本店             銀行     鳥海 智絵        東京都千代田区大手町二丁目2番2号                       2    10,770,000

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    有限会社青山物産
     (2)    青山理
     (3)    青山澄子(相続人代表 青山 理)
     (4)    株式会社HK
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                                                           EDINET提出書類
                                                       有限会社青山物産(E20919)
                                                              変更報告書
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            6,322,004

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      6,322,004       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               6,322,004
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               55,394,016
      ( 平成30年3月12日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             11.41
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             12.07
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      有限会社青山物産                                   1,298,250                     2.34

      青山理                                   2,023,754                     3.65

      青山澄子(相続人代表 青山 理)                                       0                 0.00

      株式会社HK                                   3,000,000                     5.42

               合計                          6,322,004                    11.41

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