ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社 変更報告書

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                                        ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社(E30354)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書7
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社
                         代表取締役 ピタヤ・プールダウソング
    【住所又は本店所在地】                     神奈川県横浜市神奈川区鶴屋町三丁目33番8号
    【報告義務発生日】                     平成29年12月28日
    【提出日】                     平成30年1月11日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     当該株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社ベリテ
      証券コード                      9904

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社

      住所又は本店所在地                      神奈川県横浜市神奈川区鶴屋町三丁目33番8号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成22年10月18日
      代表者氏名                      ピタヤ・プールダウソング

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      子会社管理業

       ④【事務上の連絡先】

                            〒100-0005 東京都千代田区丸の内2-2-2 丸の内三井ビル
      事務上の連絡先及び担当者名
                            シティユーワ法律事務所 弁護士 長木 裕史
      電話番号                      03-6212-5500

     (2)【保有目的】

      対象者の経営に参画すること。
     (3)【重要提案行為等】

      該当なし。
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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            18,004,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      18,004,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               18,004,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               27,230,825
      ( 平成29年12月28日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             66.12
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             66.12
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類           数量      割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
      平成29年12月27日           株券(普通株式)           3,840,000       14.10     市場外           取得            230

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     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
      平成27年7月1日、提出者は、オラコ・インベストメント・グループ株式会社との間で、提出者の保有株式14,164,000株につい
      て、同社のために質権を設定する内容の質権設定契約を締結しました。
      平成29年12月1日、オラコ・インベストメント・グループ株式会社との間の合意により、同社の担保に差し入れていた
      14,164,000株について、質権を解除しました。
      平成29年12月22日、提出者は、株式会社ゴードン・ブラザーズ・ジャパンとの間で質権設定契約を締結し、提出者の保有株式

      のうち、13,887,721株を担保として差し入れております。
      提出者は、株式会社ゴードン・ブラザーズ・ジャパンとの間の上記質権設定契約において、平成29年12月27日に取得した株式
      のうち、1,920,000株について質権を設定する旨の合意をしております。
      平成29年12月28日、提出者は、オラコ・インベストメント・グループ株式会社との間の質権設定契約について、提出者の保有

      株式2,196,279株を担保として差し入れる内容の変更契約を締結しました。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)                                                     4,055,936

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     4,055,936

       ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
        名称(支店名)            業種      代表者氏名                所在地
                                                       目的    (千円)
                                   香港、カウルーン、ツィム・シャ・ツ

                         チェッタン・
                                   イ、3サリスバリー・ロード、ス
      ディジコ・ホールディング
                         シー・チョクシ
                    投資
                                   ター・ハウス(Star         House,    3
      ス・リミテッド(DIGICO
                                                        2   3,172,736
                         (Chetan     C
                    会社
                                   Salisbury     Road,   Tsim   Sha  Tsui,
      HOLDINGS     LIMITED)
                         Choksi)
                                   Kowloon,     Hong   Kong)
      株式会社ゴードン・ブラ              貸金               東京都千代田区内神田1-1-14 日立鎌

                         田中健二                               2    883,200
      ザーズ・ジャパン              業               倉橋ビル7階
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
                                 4/4






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