青野 玄 変更報告書

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変更報告書

提出日:

提出者:青野 玄

提出先:株式会社エスエルディー

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                           青野 玄(E31290)
                                                              変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書NO.1
      【根拠条文】                     法第27条の25第1項
      【提出先】                     関東財務局長
      【氏名又は名称】                     青野 玄
      【住所又は本店所在地】                     東京都渋谷区
      【報告義務発生日】                     平成29年11月13日
      【提出日】                     平成29年11月15日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     株券等に関する重要な契約の締結
                           保有目的の変更
                                 1/4















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                                                           青野 玄(E31290)
                                                              変更報告書
      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    株式会社エスエルディー
       証券コード                    3223

       上場・店頭の別                    上場

                            東京証券取引所JASDAQ市場

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

       1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
         ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    青野 玄

       住所又は本店所在地                    東京都渋谷区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

         ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社役員

       勤務先名称                    株式会社エスエルディー

       勤務先住所                    東京都渋谷区神南1丁目20番2号

         ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

         ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    株式会社エスエルディー IR室室長  石渡 麻美
       電話番号                    03-6277-5031

       (2)【保有目的】

       発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するため。ただし、(6)「当該株券等に関する担保契約等重要な契
       約」に記載のとおり、平成29年11月13日付で株式会社DDホールディングスとの間で、応募契約を締結しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                 2/4



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                                                           青野 玄(E31290)
                                                              変更報告書
       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

         ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                   544,000

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                   544,000

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                          544,000
                            T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
         ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         1,307,280
                            V
       ( 平成29年11月13日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           41.61
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                           43.37
       株券等保有割合(%)
                                 3/4






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                                                           青野 玄(E31290)
                                                              変更報告書
       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       提出者は、平成29年11月13日付にて株式会社DDホールディングスとの間で、同社が平成29年11月15日に開始する公開
       買付け(公開買付期間:平成29年11月15日から平成29年12月13日)(以下、「本公開買付け」といいます。)におい
       て、提出者が保有する発行会社の普通株式の全部(544,000株)を応募することを内容とする応募契約を締結しており
       ます。本公開買付けの決済は、平成29年12月20日に実行される予定です。
       なお、金融商品取引法第27条の10第3項の規定により、対象者から公開買付期間の延長を請求する旨の記載がなされた
       意見表明報告書が提出された場合は、公開買付期間は平成29年12月27日まで、決済は平成30年1月5日の実行予定とな
       ります。
       (7)【保有株券等の取得資金】

         ①【取得資金の内訳】
                                                           16,000
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

                            (普通株式)

                            平成20年1月31日付48株を譲渡
       上記(Y)の内訳
                            平成20年7月1日付株式分割(1:20)により5,168株を取得
                            平成25年10月31日付株式分割(1:100)により538,560株を取得
                                                           16,000

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
         ②【借入金の内訳】

                                                 借入        金額
           名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
         ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                 所在地
                                 4/4







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