関本 晃靖 変更報告書
EDINET提出書類
関本 晃靖(E31339)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 関本 晃靖
【住所又は本店所在地】 神奈川県逗子市久木８丁目13番40号
【報告義務発生日】 平成29年10月12日
【提出日】 平成29年10月18日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
1/4
EDINET提出書類
関本 晃靖(E31339)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 シリコンスタジオ株式会社
証券コード 3907
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 関本 晃靖
住所又は本店所在地 神奈川県逗子市久木８丁目13番40号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和14年7月12日
職業 会社役員
勤務先名称 シリコンスタジオ株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区恵比寿１丁目21番３号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 シリコンスタジオ株式会社 取締役執行役員経営管理本部長 山田隆仁
電話番号 03-5488-7070
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/4
EDINET提出書類
関本 晃靖(E31339)
変更報告書
株券又は投資証券等（株・口） 243,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 243,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 243,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,558,800
（ 平成29年10月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成29年10月12日をもって、みずほ証券株式会社との間に、提出者が保有する90,000株につき、消費貸借契約が成立いたしま
した。貸借期間は、平成29年10月17日から平成29年11月24日までであります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
3/4
EDINET提出書類
関本 晃靖(E31339)
変更報告書
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
4/4
