大野 利美知 変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書NO7
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     大野 利美知
    【住所又は本店所在地】                     東京都杉並区
    【報告義務発生日】                     平成29年9月14日
    【提出日】                     平成29年9月15日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合の1%以上の増加
                                 1/8
















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                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      ファーマライズホールディングス株式会社
      証券コード                      2796

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      大野 利美知

      住所又は本店所在地                      東京都杉並区

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      ファーマライズホールディングス株式会社

      勤務先住所                      東京都中野区中央一丁目38番1号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名                      -

      代表者役職                      -

      事業内容                      -

       ④【事務上の連絡先】

                            ファーマライズホールディングス株式会社
      事務上の連絡先及び担当者名
                            経営戦略本部 経営企画部 柳田 全俊
      電話番号                      03-3362-7130

     (2)【保有目的】

      発行会社の創業者かつ代表取締役会長であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            3,159,900

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       290,850                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      3,450,750       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               3,450,750
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                290,850
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,039,050
      ( 平成29年9月14日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             36.99
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             35.88
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日        株券等の種類         数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別             単価
                 新株予約権証                                        ストック・オプ

      平成29年9月14日                    57,010     0.61    市場外          取得
                 券                                         ションの割当
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

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     (7)【保有株券等の取得資金】
       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       62,681
      借入金額計(X)(千円)                                                      426,000

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成21年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより7,022株を取得し

                            ました。
                            平成23年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより21,066株を取得
                            しました。
                            平成25年9月26日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予
                            約権446.4株を取得しました。
                            平成25年12月1日付で1:100の株式分割を行ったことにより株式3,128,301
                            株及び新株予約権44,193.6株を取得しました。
      上記(Y)の内訳
                            平成26年9月29日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権65,760株を取得しました。
                            平成27年9月15日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権53,460株を取得しました。
                            平成28年9月14日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権69,980株を取得しました。
                            平成29年9月14日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権57,010株を取得しました。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      488,681

       ②【借入金の内訳】

                                                        借入     金額
        名称(支店名)           業種    代表者氏名                 所在地
                                                        目的    (千円)
      三菱東京UFJ銀行(高円                         (本店)東京都千代田区丸の内二丁目7番1号(支

                   銀行    三毛 兼承                                 2    426,000
      寺支店)                         店)東京都杉並区高円寺北二丁目7番4号
       ③【借入先の名称等】

                 名称(支店名)                         代表者氏名               所在地
      該当事項はありません。

     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      大野 小夜子

      住所又は本店所在地                      東京都杉並区

      旧氏名又は名称                      -

      旧住所又は本店所在地                      -

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      顧問

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      勤務先名称                      ファーマライズホールディングス株式会社
      勤務先住所                      東京都中野区中央一丁目38番1号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名                      -

      代表者役職                      -

      事業内容                      -

       ④【事務上の連絡先】

                            ファーマライズホールディングス株式会社
      事務上の連絡先及び担当者名
                            経営戦略本部 経営企画部 柳田 全俊
      電話番号                      03-3362-7130

     (2)【保有目的】

      発行会社の顧問かつ代表取締役会長の配偶者であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             275,740

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       275,740      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
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                                                              変更報告書
      保有株券等の数(総数)
                            T                                275,740
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,039,050
      ( 平成29年9月14日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              3.05
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              2.98
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       32,464
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            平成21年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより496株を取得しま

                            した。
                            平成23年12月1日付で1:3の株式分割を行ったことにより1,688株を取得し
                            ました。
                            平成25年9月26日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予
                            約権61.4株を取得しました。
                            平成25年12月1日付で1:100の株式分割を行ったことにより株式250,668株
      上記(Y)の内訳
                            及び新株予約権6,078.6株を取得しました。
                            平成26年9月29日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予
                            約権9,050株を取得しました。
                            平成27年9月15日付の株式報酬型ストック・オプションの割当により新株予約
                            権7,350株を取得しました。
                            平成28年9月2日付で、株式報酬型ストック・オプションの割当による新株予
                            約権22,540株の権利を行使し、22,540株を取得しました。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       32,464

       ②【借入金の内訳】

                                                   借入        金額
           名称(支店名)                業種       代表者氏名          所在地
                                                   目的       (千円)
      該当事項はありません。

                                 6/8


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                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
       ③【借入先の名称等】
                 名称(支店名)                         代表者氏名               所在地
      該当事項はありません。

    第3【共同保有者に関する事項】

     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    大野 利美知
     (2)    大野 小夜子
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            3,435,640

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       290,850                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      3,726,490       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               3,726,490
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                290,850
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               9,039,050
      ( 平成29年9月14日        現在)
                                 7/8


                                                           EDINET提出書類
                                                         大野 利美知(E11618)
                                                              変更報告書
      上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                             39.94
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             38.76
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      大野 利美知                                   3,450,750                    36.99

      大野 小夜子                                    275,740                    3.05

               合計                          3,726,490                    39.94

                                 8/8
















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