佐俣 安理 変更報告書

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変更報告書 減少

提出日:

提出者:佐俣 安理

提出先:UUUM株式会社

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          佐俣 安理(E33303)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.2
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     佐俣 安理
    【住所又は本店所在地】                     東京都渋谷区
    【報告義務発生日】                     平成29年9月1日
    【提出日】                     平成29年9月8日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株式等保有割合が1%以上減少したため
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                                                          佐俣 安理(E33303)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      UUUM株式会社
      証券コード                      3990

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      佐俣 安理

      住所又は本店所在地                      東京都渋谷区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      ベンチャーキャピタル業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      麻生 敦子
      電話番号                      03-5758-1311

     (2)【保有目的】

      純投資(投資育成目的で保有した株券等)
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          佐俣 安理(E33303)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                                                      726,700
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O             P             Q       726,700

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                726,700
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               6,002,000
      ( 平成29年9月1日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             12.11
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             14.20
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類          数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
      平成29年8月30日           普通株式          88,500      1.47    市場外           処分            1886.00

      平成29年8月31日           普通株式          159,400      2.66    市場内           処分

      平成29年9月1日           普通株式          125,400      2.09    市場内           処分

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                                                              変更報告書
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
      ①金融商品取引法第27条の23第3項第2号の株券等の数は、提出者が無限責任組合員であるANRI1号投資事業有限責任組合
      の株式数であります。
      ②提出者が無限責任組合員であるANRI1号投資事業有限責任組合が保有する株式につき、野村證券株式会社に対し、以下
      の内容を約束しております。平成29年8月21日(当日を含む)から平成29年11月27日(当日を含む)までの期間中、野村證券
      の事前の書面による同意なしには、本件株式の譲渡又は処分等を行わないこと、また、提出者の指示により法人または個人に
      行わせないこと。但し、株式売出引受契約に基づく売出し、発行会社による自己株式の買受けに応じた売却または譲渡、なら
      びに本件株式の売却価格が、募集・売出しにかかる本件株式の価格の1.5倍以上であって、野村證券を通じて行う東京証券取
      引所取引における売却等は除く。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)                                                       14,534

                            ①その他の金額は、提出者が無限責任組合員である投資事業有限責任組合に

                            よる本件株式の取得金額であります。
                            ②平成26年12月1日付の株式分割(1:100)により27,225株取得
      上記(Y)の内訳                       平成29年5月25日付の株式分割(1:40)により1,072,500株取得
                             平成29年8月30日88,500株処分
                             平成29年8月31日159,400株処分
                             平成29年9月1日125,400株処分
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       14,534

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
      該当事項なし

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
      該当事項なし

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