金森 勉 大量保有報告書

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大量保有報告書

提出日:

提出者:金森 勉

提出先:株式会社ファイズ

カテゴリ:大量保有報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                           金森 勉(E33066)
                                                            大量保有報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     大量保有報告書
    【根拠条文】                     法第27条の23第1項
    【提出先】                     近畿財務局長
    【氏名又は名称】                     金森 勉
    【住所又は本店所在地】                     京都府向日市
    【報告義務発生日】                     平成29年3月15日
    【提出日】                     平成29年3月7日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     該当事項なし
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                                                           金森 勉(E33066)
                                                            大量保有報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社ファイズ
      証券コード                      9325

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      金森 勉

      住所又は本店所在地                      京都府向日市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社ヴィ企画

      勤務先住所                      京都府京都市南区久世殿城町332番地

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      金森 勉
      電話番号                      075-935-1088

     (2)【保有目的】

      中長期的保有を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                           金森 勉(E33066)
                                                            大量保有報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                            1,550,000
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      1,550,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               1,550,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               2,440,000
      ( 現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             63.52
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
      平成29年3月15日           普通株式          250,000      10.25     市場外            処分            1150

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      ①株式の賃借取引契約について
      オーバーアロットメントによる売出しに関連して、平成29年3月7日付けで大和証券株式会社との間で保有株式82,500株につい
      て、平成29年3月15日から平成29年3月31日までを賃借期間とする株券賃借取引に関する契約を締結しております。
      ②ロックアップの合意について
      平成28年12月9日付で、大和証券株式会社に対して、上場日(当日を含む)後90日目(平成29年6月12日)までの期間中は、大
      和証券株式会社の事前の書面による承諾を受けることなく、発行会社の普通株式の売却等を行わない旨を約束しております。
                                 3/6



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                                                            大量保有報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       90,000
      借入金額計(X)(千円)                                                          0

      その他金額計(Y)(千円)                                                          0

                            平成28年11月25日付の株式分割(1:200)により、普通株式1,791,000株を取

      上記(Y)の内訳                      得。
                            平成29年3月15日付で250,000株を処分
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       90,000

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     1【共同保有者/1】
     (1)【共同保有者の概要】
       ①【共同保有者】
      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      株式会社Kanamoriアセジメント

      住所又は本店所在地                      京都府向日市寺戸町東ノ段30番地14

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成27年12月17日
      代表者氏名                      金森 勉

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      資産管理・運用に関する業務

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                                                            大量保有報告書
       ④【事務上の連絡先】
      事務上の連絡先及び担当者名                      金森 勉
      電話番号                      075-924-1088

     (2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             140,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       140,000      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                140,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                                240,000
      ( 平成29年3月7日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              5.74
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

      株券等保有割合(%)
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    金森 勉
     (2)    株式会社Kanamoriアセジメント
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                                                           金森 勉(E33066)
                                                            大量保有報告書
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                            1,690,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      1,690,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               1,690,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               2,440,000
      ( 平成29年3月7日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             69.26
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      金森 勉                                   1,550,000                    63.52

      株式会社Kanamoriアセジメント                                    140,000                    5.74

               合計                          1,690,000                    69.26

                                 6/6



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