中村 慶郎 変更報告書

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変更報告書 変更

提出日:

提出者:中村 慶郎

提出先:株式会社デジタルアイデンティティ

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          中村 慶郎(E32627)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No1
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     中村 慶郎
    【住所又は本店所在地】                     東京都港区
    【報告義務発生日】                     平成28年11月1日
    【提出日】                     平成29年2月3日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     住所変更のため
                                 1/7
















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                                                          中村 慶郎(E32627)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社デジタルアイデンティティ
      証券コード                      6533

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      中村 慶郎

      住所又は本店所在地                      東京都港区

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地                      東京都渋谷区

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社デジタルアイデンティティ

      勤務先住所                      東京都渋谷区恵比寿南一丁目15番1号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社デジタルアイデンティティ コーポレートマネジメント部門 鈴
      事務上の連絡先及び担当者名
                            木 貴彦
      電話番号                      03-5794-3743

     (2)【保有目的】

      発行会社の代表取締役CEOであり、経営の安定化を図るため、安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
                                 2/7



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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             399,850

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       150,000                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       549,850      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                549,850
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                150,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               2,084,700
      ( 平成28年10月31日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             24.61
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             24.78
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
      平成28年9月14日           普通          3,000     0.13    市場外           処分            1,416.80

      平成28年10月13日           普通          27,000      1.21    市場外           処分            1,416.80

                                 3/7




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     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
      ①提出者は、オーバーアロットメントによる売出しに関連して、みずほ証券株式会社との間で株券貸借取引に関する契約を締
      結しております。なお、当該貸借契約は平成28年10月13日を期限とし、対象となる株式は27,000株となっております。
      ②当該契約に基づき、みずほ証券株式会社より平成28年10月7日に27,000株について、グリーンシューオプションを行使する
      旨の通知があり、平成28年10月13日に当該オプションの行使に係る決済が行われました。
      ③また、提出者は、みずほ証券株式会社に対して、平成28年9月5日より平成29年3月12日までの期間中、みずほ証券株式会社
      の事前の書面による承諾なく保有株式の売却等を行わない旨、約束した書面を提出しております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       1,106
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

                            (普通株式)

                            平成28年6月8日付株式分割(1株を100株)により398,551.5株取得。
                            (新株予約権)
      上記(Y)の内訳                      平成26年10月14日付ストック・オプション付与により1,500株を取得、残高
                            1,500株
                            平成28年6月8日付株式分割(1株を100株)により148,500株を取得、残高
                            150,000株
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       1,106

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     1【共同保有者/1】
     (1)【共同保有者の概要】
       ①【共同保有者】
      個人・法人の別                      法人(株式会社)
      氏名又は名称                      慶キャピタル株式会社

      住所又は本店所在地                      東京都港区港南2-5-3オリックス品川ビル4F

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

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      勤務先名称
      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成26年10月2日
      代表者氏名                      中村 慶郎

      代表者役職                      代表取締役

      事業内容                      有価証券の保有及び管理

       ④【事務上の連絡先】

                            株式会社デジタルアイデンティティ コーポレートマネジメント部門 鈴
      事務上の連絡先及び担当者名
                            木 貴彦
      電話番号                      03-5794-3743

     (2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             193,800

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       193,800      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                193,800
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
                                 5/7



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       ②【株券等保有割合】
      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               2,084,700
      ( 平成28年10月31日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              9.30
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              9.37
      株券等保有割合(%)
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    中村 慶郎
     (2)    慶キャピタル株式会社
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             593,650

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       150,000                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       743,650      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                743,650
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                150,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               2,084,700
      ( 平成28年10月31日        現在)
                                 6/7


                                                           EDINET提出書類
                                                          中村 慶郎(E32627)
                                                              変更報告書
      上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                             33.28
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             33.50
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      中村 慶郎                                    549,850                   24.61

      慶キャピタル株式会社                                    193,800                    9.30

               合計                           743,650                   33.28

                                 7/7
















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