ユーシーシーホールディングス株式会社 変更報告書

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                                              ユーシーシーホールディングス株式会社(E11642)
                                                              変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書No.5
      【根拠条文】                     法第27条の25第1項
      【提出先】                     近畿財務局長
      【氏名又は名称】                     UCCホールディングス株式会社
                           (登記簿上の表記は、ユーシーシーホールディングス株式会社)
                           代表取締役社長  上島 豪太
      【住所又は本店所在地】                     神戸市中央区多聞通五丁目1番6号
                           (同所は登記上の本店所在地であり、
                            実際の業務は下記で行なっております。)
                           東京都港区新橋六丁目1番11号
      【報告義務発生日】                     平成28年10月28日
      【提出日】                     平成28年11月4日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1 名
      【提出形態】                     連名
      【変更報告書提出事由】                     共同保有者(株式会社ユニカフェ)の減少、
                           株券等保有割合が1%以上減少したこと
                                  1/11













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      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    株式会社ユニカフェ
       証券コード                    2597

       上場・店頭の別                    上場

                            東京証券取引所

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

       1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
         ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    法人(株式会社)
                            UCCホールディングス株式会社(登記簿上の表記は、ユーシーシーホー

       氏名又は名称
                            ルディングス株式会社)
                            神戸市中央区多聞通五丁目1番6号

                            (同所は登記上の本店所在地であり、実際の業務は下記で行なっておりま
       住所又は本店所在地
                            す。)
                            東京都港区新橋六丁目1番11号
       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

         ②【個人の場合】

       生年月日
       職業

       勤務先名称

       勤務先住所

         ③【法人の場合】

       設立年月日                    昭和26年5月28日
       代表者氏名

                            上島 豪太
       代表者役職

                            代表取締役社長
                            珈琲、食品その他の事業を営む会社の株式等を所有することによる当該会

       事業内容
                            社等の事業活動の支配及び管理並びにこれに附帯関連する事業
         ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    取締役経営管理本部長  畑 聖二
       電話番号                    03(5400)5633

       (2)【保有目的】

       発行会社の長期的な経営基盤の安定を図るために保有
                                  2/11



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       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                  3/11



















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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

         ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                  7,008,600

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                  7,008,600

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                         7,008,600
                            T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
         ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         13,869,200
                            V
       ( 平成28年10月28日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           50.53
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                           62.79
       株券等保有割合(%)
                                  4/11






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       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日         株券等の種類          数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別          単価
       平成28年10月28日          株券(普通株式)           1,700,000      12.26    市場外          処分          955円

       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       該当事項なし
       (7)【保有株券等の取得資金】

         ①【取得資金の内訳】
                                                         3,092,642
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

       上記(Y)の内訳

                                                         3,092,642

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
         ②【借入金の内訳】

                                                 借入        金額
           名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
         ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                 所在地
                                  5/11











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       2【提出者(大量保有者)/2】

       (1)【提出者の概要】
         ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    法人(株式会社)
       氏名又は名称                    株式会社ユニカフェ

       住所又は本店所在地                    東京都港区西新橋二丁目11番9号

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

         ②【個人の場合】

       生年月日
       職業

       勤務先名称

       勤務先住所

         ③【法人の場合】

       設立年月日                    昭和47年11月7日
       代表者氏名

                            岩田 斉
       代表者役職

                            代表取締役
       事業内容

                            珈琲製造販売
         ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    取締役常務執行役員経営戦略室長  本橋 智明
       電話番号                    (03)5400-5444(代表)

       (2)【保有目的】

       経営環境の変化に対応した機動的な資本政策の遂行を可能とするために保有
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                  6/11







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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

         ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                      0

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                      0

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                             0
                            T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
         ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         13,869,200
                            V
       ( 平成28年10月28日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            0.00
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                            0.18
       株券等保有割合(%)
                                  7/11






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       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       該当事項なし
       (7)【保有株券等の取得資金】

         ①【取得資金の内訳】
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

       上記(Y)の内訳

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)

         ②【借入金の内訳】

                                                 借入        金額
           名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
         ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                 所在地
                                  8/11











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      第3【共同保有者に関する事項】

       該当事項なし
                                  9/11




















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      第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

       1【提出者及び共同保有者】
         1.  UCCホールディングス株式会社(登記簿上の表記は、ユーシーシーホールディングス株式会社)
       2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

       (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                               第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                  7,008,600

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                     B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                       J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                     D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                     E                       L

       対象有価証券償還社債                     }                       M

       他社株等転換株券                     ▶                       N

                                  7,008,600

       合計(株・口)                     O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                            R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                            T                             7,008,600
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                            U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       (2)【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         13,869,200
                            V
       ( 平成28年10月28日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           50.53
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                           62.97
       株券等保有割合(%)
                                 10/11




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       (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
            提出者及び共同保有者名                                     株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
       UCCホールディングス株式会社(登記簿

       上の表記は、ユーシーシーホールディング                                  7,008,600                   50.53
       ス株式会社)
                                         7,008,600                   50.53

                合計
                                 11/11

















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