山本 英俊 変更報告書

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変更報告書 変更

提出日:

提出者:山本 英俊

提出先:フィールズ株式会社

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】              変更報告書No.16
    【根拠条文】              法第27条の25第1項
    【提出先】              関東財務局長
    【氏名又は名称】              山本 英俊
    【住所又は本店所在地】              東京都世田谷区成城六丁目33番2号
    【報告義務発生日】              平成25年6月1日
    【提出日】              平成27年12月4日
    【提出者及び共同保有者の              3
    総数(名)】
    【提出形態】              連名
    【変更報告書提出事由】              共同保有者の本店所在地変更のため
                   (報告義務発生日等に関する注記)
                   本書においては、報告義務発生日時点の状況を記載しております。なお、事務上の連絡先
                   については、報告書提出日時点のものを記載しております。
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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      フィールズ株式会社
                            2767

      証券コード
      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      大阪証券取引所JASDAQ(スタンダード)

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      山本 英俊

      住所又は本店所在地                      東京都世田谷区成城六丁目33番2号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日                      昭和30年10月29日
      職業                      代表取締役会長

      勤務先名称                      フィールズ株式会社

                            東京都渋谷区南平台町16-17

      勤務先住所
       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      フィールズ株式会社 計画管理本部 鈴木 大介
                            03-5784-3003

      電話番号
     (2)【保有目的】

      発行者の代表取締役会長として経営に参加するとともに、安定株主として長期保有することを目的としています。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
                                  8,675,000
      株券又は投資証券等(株・口)
                                                   -

      新株予約権証券(株)                      A                         H
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      8,675,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                           8,675,000
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株式の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                           34,700,000
                            V
      ( 平成25年6月1日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             25.00
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             25.00
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
                                                             1,500
      自己資金額(W)(千円)
                                                             22,500

      借入金額計(X)(千円)
      その他金額計(Y)(千円)

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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
                            平成15年11月20日に、1:5の株式分割により51,680株取得しました。
                            平成16年6月5日に、売出しにより6,000株処分しました。
                            平成16年9月3日に、1:2の株式分割により58,600株取得しました。
                            平成18年11月13日に、売出しにより5,000株処分しました。
      上記(Y)の内訳
                            平成19年7月2日に、贈与により5,000株、譲渡により2,000株処分しまし
                            た。
                            平成19年11月26日に、贈与により137株処分しました。
                            平成20年2月14日に、譲渡により18,313株処分しました。
                            平成24年10月1日に、1:100の株式分割により8,588,250株取得しました。
                                                             24,000

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)
       ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
         名称(支店名)            業種    代表者氏名                所在地
                                                       目的    (千円)
      三菱東京UFJ銀行(堀田)                                                  2     22,500

                     銀行    畔柳信雄        愛知県名古屋市瑞穂区堀田通八丁目27番地
       ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
                            法人(有限会社)
      個人・法人の別
      氏名又は名称                      有限会社ミント

      住所又は本店所在地                      東京都渋谷区南平台町16番11号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地                      東京都渋谷区道玄坂一丁目20番2号

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成12年8月4日
      代表者氏名                      山本 英俊

      代表者役職                      取締役

                            損害保険の代理業

                            不動産賃貸業
      事業内容
                            有価証券の売買
                            全各号に付帯する一切の業務
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                                                              変更報告書
       ④【事務上の連絡先】
      事務上の連絡先及び担当者名                      フィールズ株式会社 計画管理本部 鈴木 大介
                            03-5784-3003

      電話番号
     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有することを目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                  1,600,000

      株券又は投資証券等(株・口)
                                                   -

      新株予約権証券(株)                      A                         H
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

                                  1,600,000

      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                           1,600,000
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株式の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                           34,700,000
                            V
      ( 平成25年6月1日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              4.61
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              4.61
      株券等保有割合(%)
                                 5/9


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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
                                                             7,000

      借入金額計(X)(千円)
      その他金額計(Y)(千円)

                            平成15年11月20日に、1:5の株式分割により6,400株取得しました。

      上記(Y)の内訳                      平成16年9月3日に、1:2の株式分割により8,000株取得しました。
                            平成24年10月1日に、1:100の株式分割により1,584,000株取得しました。
                                                             7,000

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)
       ②【借入金の内訳】

                                                      借入      金額
       名称(支店名)           業種     代表者氏名                 所在地
                                                      目的     (千円)
                                                       2       7,000

      山本 英俊           個人              東京都世田谷区成城六丁目33番2号
       ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      山本 剛史

      住所又は本店所在地                      東京都世田谷区成城6丁目33番2号

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日                      昭和63年10月2日
      職業                      会社員

                            株式会社BOOOM

      勤務先名称
      勤務先住所                      東京都渋谷区円山町3番6号

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

                                 6/9


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                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
      代表者役職
      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      フィールズ株式会社 計画管理本部 鈴木 大介
                            03-5784-3003

      電話番号
     (2)【保有目的】

      安定株主として長期保有することを目的としております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                  3,612,800

      株券又は投資証券等(株・口)
                                                   -

      新株予約権証券(株)                      A                         H
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

                                  3,612,800

      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                           3,612,800
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株式の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                           34,700,000
                            V
      ( 平成25年6月1日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             10.41
      (T/(U+V)×100)
                                 7/9


                                                           EDINET提出書類
                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
      直前の報告書に記載された
                                                             10.41
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
                                                             17,500

      借入金額計(X)(千円)
      その他金額計(Y)(千円)

                            平成15年11月20日に、1:5の株式分割により16,000株取得しました。

                            平成16年9月3日に、1:2の株式分割により20,000株取得しました。
      上記(Y)の内訳
                            平成20年2月14日に、譲渡により3,872株処分しました。
                            平成24年10月1日に、1:100の株式分割により3,576,672株取得しました。
                                                             17,500

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)
       ②【借入金の内訳】

                                                      借入      金額
       名称(支店名)           業種     代表者氏名                 所在地
                                                      目的     (千円)
                                                       2      17,500

      山本 英俊           個人              東京都世田谷区成城六丁目33番2号
       ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    山本 英俊
     (2)    有限会社ミント
     (3)    山本 剛史
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 13,887,800

      株券又は投資証券等(株・口)
                                 8/9


                                                           EDINET提出書類
                                                          山本 英俊(E08564)
                                                              変更報告書
                                                   -
      新株予約権証券(株)                      A                         H
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

                                 13,887,800

      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                           13,887,800
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株式の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                           34,700,000
                            V
      ( 平成25年6月1日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             40.02
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             40.02
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
                                         8,675,000                    25.00

      山本 英俊
                                         1,600,000                     4.61

      有限会社ミント
                                         3,612,800                    10.41

      山本 剛史
                                        13,887,800                     40.02

               合計
                                 9/9





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お知らせ

2019年3月22日

2019年4月より、5年より前の報告書については登録会員さまのみへのご提供と変更させていただきます。

2017年10月31日

キーワードに関する報告書の検出処理を改善いたしました。これまで表示されていなかった一部の報告書にも「増加」「減少」が表示されるようになっりました。

2017年2月12日

キーワードに関する報告書のRSS配信を開始いたしました。

2017年1月23日

キーワードに関する報告書が一覧で閲覧できるようになりました。