山本 貴士 変更報告書

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変更報告書

提出日:

提出者:山本 貴士

提出先:株式会社エムビーエス

カテゴリ:変更報告書

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                                                           EDINET提出書類
                                                          山本 貴士(E10110)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     中国財務局長
    【氏名又は名称】                     山本 貴士
    【住所又は本店所在地】                     山口県宇部市
    【報告義務発生日】                     平成27年8月3日
    【提出日】                     平成27年8月10日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     当該株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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                                                          山本 貴士(E10110)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社エムビーエス
      証券コード                      1401

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      福岡証券取引所「Q-Board]

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      山本 貴士

      住所又は本店所在地                      山口県宇部市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社代表者

      勤務先名称                      株式会社エムビーエス

      勤務先住所                      山口県宇部市小串74番地3

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社エムビーエス 徳永 昌裕
      電話番号                      0836-37-6585

     (2)【保有目的】

      発行会社の創業者であり、経営参加を目的として保有
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          山本 貴士(E10110)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                             190,100
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A        17,200               -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       207,300      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                207,300
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                 17,200
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                                619,500
      ( 平成27年8月3日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             32.56
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             32.56
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日        株券等の種類         数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別              単価
                                                        有償付与(発行価

      平成27年6月5日           新株予約権        17,200     2.70    市場内          取得
                                                            格48円)
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      ①平成27年8月3日付で、オーバーアロットメントによる売出しのための株式の貸借取引に係る契約
      (貸出株数:18,300株、賃借期間:平成27年8月13日~平成27年9月15日)を東洋証券株式会社と締結しました。
      ②平成27年8月3日付で、東洋証券株式会社に対し、平成27年8月13日から平成27年11月11日までの期間中、
      東洋証券株式会社の事前の書面による同意なしには、当社株式の売却等
      (ただし、グリーンシューオプションの行使による売却を除く。)を行わない旨合意しております。
                                 3/7



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                                                              変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       33,284
      借入金額計(X)(千円)                                                       21,000

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       54,284

       ②【借入金の内訳】

                                                   借入        金額
          名称(支店名)               業種       代表者氏名           所在地
                                                   目的       (千円)
      広島銀行 宇部支店                  銀行                  宇部市          2         21,000

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      山本 朋子

      住所又は本店所在地                      山口県宇部市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      無職

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社エムビーエス 徳永 昌裕
      電話番号                      0836-37-6585

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                                                          山本 貴士(E10110)
                                                              変更報告書
     (2)【保有目的】
      発行会社の創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有
     (3)【重要提案行為等】

     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                              13,000

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A                       -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O        13,000     P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                 13,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                                619,500
      ( 平成27年8月3日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              2.04
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              2.04
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
                                 5/7


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                                                              変更報告書
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       2,167
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

      上記(Y)の内訳

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       2,167

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

     1【提出者及び共同保有者】
     (1)    山本 貴士
     (2)    山本 朋子
     2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
      株券又は投資証券等(株・口)                             203,100

      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A        17,200               -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

                                 6/7


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                                                          山本 貴士(E10110)
                                                              変更報告書
      対象有価証券償還社債                      }                         M
      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O       220,300      P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                                220,300
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                 17,200
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                                619,500
      ( 平成27年8月3日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             34.60
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             34.60
      株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
      山本 貴士                                    207,300                   32.56

      山本 朋子                                     13,000                   2.04

               合計                           220,300                   34.60

                                 7/7









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