廣岡 哲也 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 廣岡 哲也 |
| 提出先 | 株式会社フージャースホールディングス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
廣岡 哲也(E07849)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 13
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 廣岡哲也
【住所又は本店所在地】 Singapore
【報告義務発生日】 令和元年12月２日
【提出日】 令和元年12月９日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 住所に変更が生じた為
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フージャースホールディングス
証券コード 3284
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所市場第一部
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 廣岡哲也
住所又は本店所在地 Singapore
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 Singapore
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社フージャースホールディングス
勤務先住所 東京都千代田区丸の内二丁目2番3号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フージャースホールディングス グループ戦略室長 鳴神吉朗
電話番号 03-3287-0704
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役として、経営参加を目的とした安定株主として、長期的に保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
8,422,700
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
8,422,700
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
8,422,700
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
57,554,275
V
（ 令和元年12月２日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
14.63
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
14.63
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
大和証券株式会社に対して、2,777,900株を担保提供しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
3,410,064
自己資金額（W）（千円）
1,000,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
4,410,064
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
大和証券株式会 証券 日比野 隆 東京都千代田区丸の内一丁目9番1号 グラントウキョウ
２ 1,000,000
社 業 司 ノースタワー
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ティ・エイチ・ワン
住所又は本店所在地 東京都豊島区目白三丁目10番22号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成16年11月19日
代表者氏名
廣岡哲也
代表者役職
代表取締役
事業内容
不動産の売買、賃貸及び管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フージャースホールディングス グループ戦略室長 鳴神吉朗
電話番号 03-3287-0704
（２）【保有目的】
発行会社の役員の出資する会社であり、役員の経営参加を助成する目的で保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,000,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
1,000,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,000,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
57,554,275
V
（ 令和元年12月２日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.74
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.74
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
株券貸借取引契約により、日本証券金融株式会社に900,000株を貸し付けております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
250,000
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
250,000
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 廣岡哲也
2. 株式会社ティ・エイチ・ワン
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
9,422,700
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
9,422,700
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 9,422,700
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
57,554,275
V
（ 令和元年12月２日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.37
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
16.37
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
廣岡哲也 8,422,700 14.63
株式会社ティ・エイチ・ワン 1,000,000 1.74
9,422,700 16.37
合計
10/10
