石見 陽 変更報告書
EDINET提出書類
石見 陽(E30732)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.11
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 石見 陽
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 令和2年2月13日
【提出日】 令和2年2月19日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株式等保有割合が1％以上減少したこと
単体株券等保有割合が1％以上減少したこと
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 メドピア株式会社
証券コード 6095
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 陽
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 メドピア株式会社
勤務先住所 東京都中央区銀座６丁目１８－２
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 5,601,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 1,590,800 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 7,192,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 7,192,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,590,800
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,789,900
（令和2年2月13日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
32.13
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
33.19
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 10,414
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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1.普通株式
平成26年３月２日付株式分割により594,000株を取得。
平成26年５月28日付株券等貸借取引により34,000株を処分。
上記（Y）の内訳 平成26年10月１日付株式分割により2,240,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割により2,800,000株を取得。
令和2年2月13日付譲渡制限付株式報酬としての新株式の割当により1,200株を
取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 10,414
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 BOZO株式会社
住所又は本店所在地 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年2月25日
代表者氏名 石見 奈津子
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式・有価証券の売買、管理、保有、運用
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
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（２）【保有目的】
創業者の出資会社であり、創業者の経営参加を助成し、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,250,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,250,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,250,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,789,900
（令和2年2月13日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.23
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和１年12月６日をもって、EVO FUNDとの間に、提出者が保有する1,250,000株につき、株券貸借取引が成立いたしました。
貸借期間は、令和１年12月６日から令和２年３月30日までであります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 156,250
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により123,750株を取得。
上記（Y）の内訳 平成26年10月１日付株式分割により500,000株を取得。
令和1年７月１日付株式分割により625,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 156,250
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
石見 陽 個人 東京都港区南麻布 2 156,250
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 奈津子
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 BOZO株式会社
勤務先住所 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
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変更報告書
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
（２）【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 200,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 200,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 200,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,789,900
（令和2年2月13日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.96
（T/（U+V）×100）
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直前の報告書に記載された
1.00
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により24,750株を取得。
平成26年６月18日付4,750株を処分。
上記（Y）の内訳
平成26年10月１日付株式分割により80,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割より100,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 石見 陽
（２） BOZO株式会社
（３） 石見 奈津子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 7,051,200
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 1,590,800 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 8,642,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,642,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,590,800
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,789,900
（令和2年2月13日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
38.61
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
39.89
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
石見 陽 7,192,000 32.13
BOZO株式会社 1,250,000 6.01
石見 奈津子 200,000 0.96
合計 8,642,000 38.61
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